ERS/ATS : six préconisations pour la prise en charge de l’asthme sévère

  • Holguin F & al.
  • Eur Respir J
  • 26 sept. 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Après une première publication en 2014, le groupe de travail conjoint des associations européenne et américaine de pneumologie (ERS et ATS) a réactualisé son texte à la lumière des nouvelles études publiées et molécules commercialisées. Il suggère ainsi les six recommandations suivantes :

1- les anticorps anti-IL5 et anti-IL-5R peuvent être utilisés dans le traitement des phénotypes graves non contrôlés de l’asthme à éosinophiles chez l’adulte (recommandation conditionnelle, niveau d’évidence variable selon les molécules).

IL5 est l’une des principales cytokines impliquées dans l’inflammation éosinophilique liée à l’asthme. Plusieurs anticorps monoclonaux ciblent cette interleukine (mepolizumab, reslizumab) ou son récepteur alpha (benralizumab). Ils permettent, selon les études randomisées disponibles , de réduire la survenue des exacerbations, tandis que leur effet sur la qualité de vie, le contrôle de l’asthme et le VEMS n’offrent pas de différence cliniquement pertinente. Par ailleurs, les données sont insuffisantes chez l’enfant et l’adolescent.

2- un seuil d’au moins 150 éosinophiles par μL de sang peut être utilisé pour guider l'initiation du traitement anti-IL5 chez l'adulte asthmatique sévère ayant déjà présenté une exacerbation (recommandation conditionnelle, niveau d’évidence faible).

Des seuils minimaux d’éosinophiles (compris entre 150 et 400 par µL selon les molécules) sont utilisés dans les études, mais leur signification n’est pas stricte, certains patients pouvant présenter une réponse clinique malgré un taux inférieur. Établir le taux basal d’éosinophiles peut aussi s’avérer difficile, étant donné sa variabilité naturelle, ou sous traitement corticoïde.

3- un seuil d’au moins 260 éosinophiles par μL de sang et ≥19,5 ppb de FeNO permet d’identifier les sujets de 12 ans ou plus ayant le plus de probabilité de répondre au traitement anti-IgE (recommandation conditionnelle, niveau d’évidence faible).

En plus du dosage des IgE, le seuil d’éosinophiles et celui du monoxyde d'azote dans l'air exhalé (FeNO) tels que fixés dans cette recommandation permettent de privilégier l’initiation d’un traitement par anticorps anti-IL5 pour les patients pouvant le plus en bénéficier en prévention des exacerbation et de l’altération de la fonction pulmonaire (données cliniques issues d’études randomisées ayant évalué l’omalizumab).

4- le tiotropium par inhalation peut être utilisé pour les adolescents et les adultes dont l’asthme sévère n’est pas contrôlé malgré un traitement de stade GINA 4-5 (recommandation forte, niveau d’évidence modérée).

Le tiotropium peut améliorer le VEMS et le contrôle des symptômes chez les enfants, adolescents et adultes dans ce contexte. Le groupe de travail a estimé que ces avantages l'emportaient sur les effets indésirables et les coûts associés à ce traitement. En revanche, les données de la molécule sur les exacerbations chez l’enfant ou l’adolescent sont insuffisantes.

5- les macrolides utilisés au long cours permettent de réduire les exacerbations d'asthme chez les adultes présentant des symptômes persistants ou non contrôlés sous traitement de stade GINA 5, quel que soit le phénotype (recommandation conditionnelle, niveau d’évidence faible).

Alors que le texte de 2014 écartait l’option, les preuves disponibles depuis dans la littérature permettent de recommander l’utilisation des macrolides au long cours dans ce contexte clinique. Ils permettent de réduire le risque d’exacerbation mais les données sont insuffisantes pour évaluer leur effet sur les exacerbations sévères ou les hospitalisations. Les macrolides ne sont pas recommandées dans cette indication pour les enfants et les adolescents.

6- les anti-IL4/13 peuvent être utilisés chez les adultes souffrant d’asthme grave à éosinophiles et à ceux souffrant d’asthme sévère dépendant de la corticothérapie, indépendamment du taux d’éosinophiles sanguins (recommandation conditionnelle, niveau d’évidence faible).