ERS 2019 – Physiopathologie et connaissances cliniques sur l'asthme sévère non allergique.


  • Eliana Mesa
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L'asthme sévère non allergique englobe l'asthme sévère éosinophilique (de type 2) et l'asthme sévère non éosinophilique (non de type 2) non allergiques. Selon les directives GINA 2019, à l'étape 5, l'utilisation de corticostéroïdes en inhalation (CSI) à forte dose et de bêta-agonistes à longue durée d'action (LABA) est recommandée. Un traitement d'appoint par tiotropium ou anti-IgE, anti-IL5/5R ou anti-IL4 doit également être envisagé. Un réexamen des données probantes sur les anticorps monoclonaux anti-IL5, anti-IL5R et anti-IL4R montre qu'ils sont efficaces dans l'asthme sévère éosinophilique allergique et non allergique. Les études portant sur l'azithromycine (AZT) ont évalué son effet sur la prévention des exacerbations de l'asthme sévère. Les effets de l'AZT varient en fonction du phénotype (éosinophilique/non éosinophilique). Le traitement chronique par l'AZT réduit l'utilisation des corticostéroïdes oraux (CSO) dans l'asthme éosinophilique et l'utilisation d'antibiotiques dans l'asthme non éosinophilique.

L'interaction entre les cellules épithéliales et les cellules mésenchymateuses sous-épithéliales a été étudiée. La fonction de ces deux types de cellules dépend d'un déclencheur environnemental qui induit des modifications épigénétiques intervenant dans la régulation du remodelage des voies respiratoires. Les cellules épithéliales sécrètent des protéines qui contrôlent la physiologie des cellules mésenchymateuses qui, à leur tour, libèrent des facteurs chimiotactiques pour les cellules immunitaires. Il n'existe aucune différence significative d'interaction épithélium-mésenchyme entre l'asthme allergique et non allergique.

La fondation European Lung Foundation (ELF) a répondu à plusieurs questions sur les exacerbations sévères : quelle serait une définition précise, quels sont les facteurs déclencheurs de l'apparition et de la sévérité des exacerbations, et quelle est la meilleure conduite à tenir en matière de prise en charge et de prévention des exacerbations. Les nouvelles directives ERS/ATS concernant l'asthme sévère suggèrent : 1- d'utiliser un anti-IL5 et un anti-IL5R dans l'asthme sévère éosinophilique à dyspnée continue ; 2- d'utiliser un seuil d'éosinophilie sanguine > 150/μL pour guider l'instauration du traitement anti-IL5 chez les adultes ; 3- de tenir compte des seuils d'éosinophilie (> 260/μL) et de FeNO (> 19,5 ppm) pour identifier les adultes et les adolescents susceptibles de répondre au traitement par IgE ; 4- d'utiliser du tiotropium en inhalation chez les adolescents et les adultes ; 5- d'utiliser un traitement chronique d'essai par macrolides pour réduire les exacerbations de l'asthme ; 6- d'utiliser un anti-IL4/13 chez les patients adultes atteints d'asthme sévère éosinophilique et chez ceux atteints d'asthme dépendant des corticostéroïdes.

Enfin, l'utilisation de la thermoplastie bronchique (TB) a été examinée. La TB est le seul traitement actuel de l'asthme qui inverse le remodelage. Elle entraîne une diminution du nombre de cellules musculaires lisses dans les voies respiratoires et dans la membrane basale réticulaire. La thermoplastie bronchique diminue également le nombre de terminaisons nerveuses dans la muqueuse et la sous-muqueuse, l'hyperinflation et le trappage ainsi que l'hétérogénéité de la ventilation. Par ailleurs, la TB augmente la prolifération des cellules épithéliales bronchiques. Les candidats potentiels sont soit des patients ne pouvant pas recevoir de médicaments biologiques, ne souhaitant pas recevoir des médicaments biologiques à vie ou ne répondant pas à ces médicaments, soit des patients présentant un chevauchement des symptômes d'asthme et de BPCO. La manière d'identifier les répondeurs reste cependant mal définie.