ERS 2019 – Nouvelles recommandations et priorités concernant la prise en charge de l'asthme


  • Eliana Mesa
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Selon les directives GINA 2019, la prise en charge de l'asthme léger a fait l'objet de profonds changements. Dans cette version mise à jour, le traitement de l'asthme par des bêta-agonistes à courte durée d'action (BACDA) en monothérapie n'est plus recommandé chez les adultes et les adolescents. Plusieurs études justifient cette recommandation. Les événements indésirables associés aux BACDA incluent : diminution de la bronchodilatation et de la bronchoprotection, augmentation de la réponse allergique et inflammation éosinophilique des voies respiratoires. Les CSI à faible dose sont très efficaces et réduisent les symptômes ainsi que le risque d'hospitalisation et de décès. Les médicaments contenant des CSI sont toutefois insuffisamment utilisés. Les directives GINA abordent les valeurs et préférences à mettre en avant dans l'asthme léger. Les BACDA ne doivent pas être utilisés seuls et une prise quotidienne de CSI est nécessaire. Ce message cohérent permettra de soulager les symptômes et de réduire les risques, en exploitant le comportement habituel des patients à des fins de prévention. Les directives GINA identifient en outre plusieurs domaines dans lesquels les données probantes manquent, notamment les autres populations (enfants, femmes enceintes, patients rarement symptomatiques), les contextes cliniques, la prise de décision partagée (discussion avec les patients) et les décideurs (par ex., accès aux médicaments).

Les données probantes font encore nettement défaut dans la prise en charge des enfants et des adolescents asthmatiques. Les problèmes mis en exergue dans la prise en charge de l'asthme léger chez les adultes et les adolescents concernent également les enfants. Un travail collaboratif est essentiel pour améliorer la compréhension et la prise en charge de l'asthme sévère chez les enfants. Les études menées chez l'adulte doivent inclure un nombre suffisant d'adolescents plus jeunes et une analyse de sous-groupes prédéfinie. Enfin, de meilleurs traitements sont encore à établir pour les enfants d'âge préscolaire, pour lesquels les démarches basées sur le phénotypage sont prometteuses.

Selon les directives GINA, des annonces ont été faites concernant la prise en charge de l'asthme sévère chez les adultes pour 2020. Chez les patients atteints d'asthme sévère de type 2 recevant des CSI, un traitement d'appoint par un produit biologique anti-type 2 (mépolizumab, benralizumab ou dupilumab) permet une épargne des corticoïdes et réduit les exacerbations. Chez les patients atteints d'asthme sévère de type 2 et présentant de fréquentes exacerbations malgré un traitement à forte dose par CSI + BALA, un traitement d'appoint par les produits biologiques suivants s'est révélé efficace et sûr : omalizumab dans l'asthme allergique sévère ; mépolizumab, reslizumab (IV) et benralizumab dans l'asthme éosinophilique sévère ; dupilumab dans l'asthme de type 2 sévère. Il est urgent de mener des essais comparatifs directs et pragmatiques de l'efficacité dans l'asthme sévère de type 2. Dans ce sens, l'ESSAI PREDICTUMAB 01 (Facteurs prédictifs de réponse à l'omalizumab dans l'asthme allergique et éosinophilique sévère), un essai pragmatique multicentrique mené en Europe, notamment en Belgique, a été cité.