ERS 2019 – Les poumons en feu : pneumopathies interstitielles (2de partie)


  • Eliana Mesa
  • Actualités des congrès
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  • Le premier cas décrit un homme de 19 ans, diagnostiqué diabétique 5 ans auparavant, ayant fumé pendant 2 ans et arrêté il y a un mois, mais sans autre facteur de risque connu. Présente une dyspnée d'effort, une toux sèche et une fièvre (essentiellement nocturne). L'examen clinique a mis en évidence de la fièvre, une SpO2 à 88 % et une diminution bilatérale des bruits respiratoires. La radiographie thoracique montre des infiltrats bilatéraux. Le premier diagnostic avancé était la tuberculose, bien qu'une maladie infectieuse ait été écartée. Une tomodensitométrie a révélé la présence d'un emphysème et de kystes, évocateurs d'une histiocytose langerhansienne pulmonaire. Pour parvenir à un diagnostic, une bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) ou lavage transbronchique a été proposée. Toutes les investigations se sont révélées négatives, à l'exception de la présence de Stenotrophomonas maltophilia dans les cultures bactériologiques. Malgré l'administration d'antibiotiques à large spectre, les symptômes cliniques ont persisté et une augmentation de l'infiltration a été observée à la radiographie thoracique. Une biopsie pulmonaire a mis en évidence une infiltration de cellules de Langerhans testant positif pour l'antigène CD-1a dans le parenchyme pulmonaire et les granulomes. Une antibiothérapie antituberculeuse a été instaurée. Après 40 jours de traitement, un pneumothorax est apparu, puis s'est résorbé. Une évaluation de suivi a montré la disparition des condensations et infiltrations.
  • Le deuxième cas est celui d'une femme de 49 ans avec toux sèche, dyspnée, fièvre et fatigue apparues 2 semaines auparavant. Présente une fièvre, des crépitements bilatéraux, une saturation en oxygène à 84 %, une éosinophilie sanguine Blastocystis hominis dans les selles. La présence d'animaux domestiques a été considérée comme potentiellement pertinente. Une TDM a mis en évidence des zones de condensations bilatérales et des opacités en verre dépoli aussi bien dans les lobes supérieurs et que dans les lobes inférieurs. Un traitement par prednisone, antibiotiques et oxygénothérapie a été instauré et a entraîné une amélioration rapide. Les résultats anatomopathologiques ultérieurs ont montré un processus inflammatoire granulomateux avec de nombreux éosinophiles, une fibrose interstitielle et des altérations vasculaires sans fibrose. Après exclusion d'autres diagnostics, une infection pulmonaire parasitaire a été diagnostiquée. La patiente présentait des IgG dirigées contre Toxocara canis. Un traitement par albendazole a été instauré et la patiente s'est rétablie. Une TDM thoracique de suivi a été proposée pour évaluer l'évolution des lésions pulmonaires.
  • Femme de 76 ans, sans antécédents respiratoires pertinents, se plaignant d'une fatigue, d'une toux sèche et d'une respiration sifflante. Les épreuves fonctionnelles pulmonaires ont montré un syndrome restrictif modéré sur le plan clinique. La TDM thoracique a mis en évidence des altérations évocatrices d'une pneumopathie interstitielle (PI). La TDM thoracique à haute résolution (HRCT) montre des zones à aspect en verre dépoli, des zones de condensation avec bronchogramme aérien, une fibrose généralisée et des bulles d'emphysème. Aucun autre élément significatif n'a été découvert. Les résultats de la biopsie pulmonaire concordaient avec une pneumopathie organisée avec fibrose centrolobulaire et paraseptale et prolifération de la fibrose à l'intérieur des sacs et des canaux alvéolaires, sans cause identifiable. Après un mois de traitement par prednisolone, la patiente a développé une douleur thoracique pleurétique et un essoufflement. Une radiographie pulmonaire a mis en évidence un hydropneumothorax (drainé, concordant avec un pyopneumothorax). Un traitement par ceftriaxone a été instauré et la corticothérapie a été poursuivie. Après un mois, la culture bactérienne auparavant négative a donné un résultat positif pour Nocardia Cyriacigeorgica. Du cotrimoxazole a été prescrit. Malgré une amélioration clinique, une nouvelle aggravation du pneumothorax a amplifié l'insuffisance respiratoire et la patiente est décédée.