ERS 2019 – Directives concernant l'asthme sévère : directives ERS/ATS 2019 actualisées (2de partie)


  • Eliana Mesa
  • Actualités des congrès
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Dans le cadre des directives actualisées ERS/ATS 2019 sur l'asthme, deux points importants ont été soulevés concernant les biomarqueurs :

  • Est-ce que des mesures d'un biomarqueur particulier doivent être utilisées pour orienter l'instauration du traitement par un anticorps monoclonal anti-IL5 ou IL-5rα chez les adultes et les enfants atteints d'asthme sévère ? Le groupe de travail a suggéré qu'un taux seuil d'éosinophiles sanguins > 150/μL peut être utilisé pour orienter l'instauration du traitement par anti-IL5 chez les patients adultes atteints d'asthme sévère ayant des antécédents d'exacerbations de l'asthme. Bien que cette recommandation soit conditionnelle en raison de la faible qualité du niveau de preuve, la réduction des exacerbations et la faisabilité des mesures du biomarqueur constituent des points positifs, le coût et le caractère invasif représentant quant à eux des désavantages.
  • Est-ce que des mesures d'un biomarqueur particulier doivent être utilisées en complément du taux total d'IgE pour orienter l'instauration du traitement par un anticorps monoclonal anti-IgE chez les adultes et les enfants atteints d'asthme sévère ? La recommandation conditionnelle stipule d'utiliser un taux seuil d'éosinophiles sanguins > 260/μL ou un taux seuil de FeNO de 19,5 parties par milliard pour identifier les patients âgés de plus de 12 ans atteints d'asthme allergique sévère qui sont plus susceptibles de tirer un bénéfice du traitement anti-IgE. Cette recommandation est particulièrement intéressante pour augmenter la réponse au traitement lorsque les éosinophiles et la FeNO sont tous deux utilisés pour la sélection des patients.

L'utilisation de biomarqueurs peut contribuer à atteindre l'objectif actuel : personnaliser la ligne de conduite thérapeutique pour la prise en charge de l'asthme. L'initiative GINA envisage l'utilisation d'un traitement d'appoint biologique de type 2 ciblé en fonction du statut vis-à-vis des anti-IgE, anti-IL5/IL-5r et anti-IL-4R. L'importance du recrutement des mécanismes/voies de type 2 est corrélée au tableau clinique : phénotype « T2 élevé » pour TAC1 et phénotype « T2 faible/non-T2 » pour TAC2 et TAC3, selon le statut TAC, tel que l'éosinophilie sanguine.

Pour résumer, la biologie du système (exposome, mode de vie et génome) conditionne les réponses biologiques, les endotypes et les phénotypes cliniques, ce qui aboutit à une médecine de précision associant traitement ciblé et biomarqueurs.

D'autres exposés ont abordé d'autres lignes de conduite clinique pour l'asthme sévère et non éosinophilique, illustrées par des cas cliniques.

  • Pour résumer l'exposé du Dr Nair, le recours à un produit biologique chez la majorité des patients asthmatiques n'est pas fondé scientifiquement. Une neutralisation inadéquate de l'IL-5 dans les voies aériennes au moyen d'un anticorps monoclonal peut aggraver l'asthme sévère dépendant de la prednisone en activant des mécanismes auto-immuns. Cibler l'IL-4R peut se révéler utile chez les patients à phénotype majoritairement non éosinophilique. La thermoplastie peut être envisagée en cas d'hyperréactivité bronchique sévère. Les nouvelles modalités d'imagerie peuvent fournir des paramètres utiles.
  • Le Dr Schleich a souligné que l'asthme non éosinophilique ne réagit pas aux corticoïdes inhalés et que les besoins des patients atteints d'asthme sévère sans inflammation Th2 importante restent largement non satisfaits. Les antagonistes muscariniques à longue durée d'action sont utiles dans l'asthme modéré à sévère et les macrolides réduisent les exacerbations et améliorent la qualité de vie.