ERS 2019 – Directives concernant l'asthme sévère : directives ERS/ATS 2019 actualisées (1re partie)


  • Eliana Mesa
  • Actualités des congrès
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La première partie des directives actualisées ERS/ATS de 2019 aborde la révision des stades de diagnostic de l'asthme sévère et insiste sur l'importance de distinguer la maladie sévère des formes plus bénignes (selon la réponse au traitement) et d'envisager les « maladies imitatrices » en cas d'« asthme difficile à traiter ».  Le Dr Cardet a passé en revue les nouveautés 2019 du « groupe de travail sur les directives ERS/ATS 2019 » concernant l'asthme sévère.  Le groupe d'experts a rédigé des questions clés et classé les critères d'évaluation comme « critiques ou importants » et a défini le niveau de preuves selon la méthode GRADE. Six questions ont été rédigées. Les recommandations obtenues par consensus itératif ont été considérées soit comme « solides », c'est-à-dire qu'elles seraient suivies par la majorité des patients bien informés, soit comme « conditionnelles », lorsqu'il existe une incertitude quant au caractère souhaitable des conséquences : preuves de faible qualité, sévérité hétérogène, préférences des patients.  Les recommandations sont les suivantes :

  • Stratégies anti-IL5 : il est suggéré d'utiliser des stratégies anti-IL5 en tant que traitement d'appoint chez les adultes atteints d'asthme éosinophilique sévère à dyspnée continue. Cette recommandation est accompagnée de conditions.
  • Biomarqueurs pour les stratégies anti-IL5 : recommandation conditionnelle également ; il est suggéré d'utiliser un taux seuil d'éosinophiles sanguins > 150/μL pour orienter l'instauration du traitement anti-IL5 chez les adultes atteints d'asthme sévère sujets aux exacerbations.
  • Biomarqueurs pour le traitement anti-IgE : recommandation conditionnelle également ; il est suggéré d'utiliser un taux seuil d'éosinophiles sanguins > 260/μL et un taux seuil de FeNO > 19,5 parties par milliard pour identifier les adolescents (> 12 ans) et les adultes atteints d'asthme allergique sévère plus susceptibles de tirer un bénéfice du traitement anti-IgE.
  • Traitement par antagonistes muscariniques à longue durée d'action : pour les enfants, les adolescents et les adultes atteints d'asthme sévère à dyspnée continue malgré des traitements GINA de niveau 4-5/NAEPP de niveau 5, l'ajout de tiotropium est recommandé. Il s'agit de la seule recommandation solide.
  • Traitement par macrolides : une tentative de traitement par macrolides est suggérée afin de limiter les exacerbations de l'asthme chez les adultes asthmatiques recevant un traitement GINA/NAEPP de niveau 5 dont les symptômes persistent ou dont la dyspnée est continue. L'utilisation d'un traitement permanent par macrolides est contre-indiquée chez les enfants et les adolescents atteints d'asthme sévère à dyspnée continue. Il s'agit d'une recommandation conditionnelle.
  • Traitement anti-IL4/IL13/dupilumab : le dupilumab est suggéré en tant que traitement d'appoint chez les patients adultes atteints d'asthme éosinophilique sévère et chez ceux atteints d'un asthme sévère dépendant des corticoïdes quel que soit le taux d'éosinophiles (recommandation conditionnelle).

Pour résumer, la conduite à tenir en cas d'asthme sévère inclut une confirmation de diagnostic tenant compte des maladies imitant l'asthme et des maladies concomitantes ainsi qu'une optimisation thérapeutique.

Ce groupe de travail :

  • Recommande de manière conditionnelle l'utilisation de stratégies anti-IL5 et anti-IL4/13 et d'azithromycine et recommande fortement l'utilisation de tiotropium.
  • Recommande de manière conditionnelle l'utilisation de biomarqueurs pour identifier les patients plus susceptibles de tirer un bénéfice des stratégies anti-IL5 (éosinophiles sanguins et FeNO).