EPA : Approche en réseau : le nouveau paradigme de la psychiatrie ?

  • Dr Dominique-Jean Bouilliez

  • JIM Actualités des congrès

C'est Kendler en 2011 qui, le premier, a souligné les limites de l'approche essentialiste classique de la psychiatrie, telle qu'elle est utilisée dans le DSM et dans laquelle les troubles psychopathologiques ont un caractère constitutif propre et nécessaire. Cette essence est possédée par tous les individus qui ont ce trouble et par aucun individu qui ne le possède pas; on a le trouble ou on ne l'a pas (comme la grippe ou une tumeur). In fine, dans ce modèle, les difficultés psychologiques peuvent être expliquées de la même manière que les maladies physiques.

Cette conception ne semble pas adaptée à la variabilité observée au sein d'une catégorie psychopathologique (la schizophrénie par exemple), dont l'étiologie est multiple, avec des interactions probabilistes entre causes et conséquences. De plus elle se focalise sur les « maladies » plutôt que sur les symptômes et adopte une perspective de causalité linéaire (gènes, cerveau, comportement).
Une approche mécanistique

Denny Borsboom (Amsterdam) est venu présenter une approche, en réseau, dans laquelle les statistiques occupent une place particulièrement importante. Dans cette théorie, les symptômes psychopathologiques sont associés à des réseaux complexes de mécanismes causaux se renforçant mutuellement. Les symptômes eux-mêmes peuvent interagir et se renforcer l'un l'autre. Les individus ayant un type particulier de problème psychopathologique se ressemblent parce que les mécanismes causaux induisent de façon régulière la cooccurrence de certaines caractéristiques ou propriétés.

Denny Borsboom propose de considérer les troubles psychopathologiques non comme une entité qui générerait un certain nombre de symptômes à des intensités différentes selon les individus, mais plutôt comme une interaction dynamique entre les symptômes qui peuvent à tout moment être activés ou inactivés par des phénomènes internes ou externes.

S'affranchir du DSM

L'approche en réseau permet de rendre compte de l'évolution différente de deux individus ayant la même pathologie, ou encore d'étudier les interactions entre les différents symptômes au sein d'une même entité pathologique. Ainsi, une étude publiée par l'équipe de Borsboom a montré que dans les troubles bipolaires les symptômes évoluaient tous dans la même direction. Par ailleurs, certains symptômes semblent avoir une influence plus grande sur la diffusion symptomatique (la perte de plaisir par exemple) que d'autres, et cette influence peut se modifier avec le temps.

Une telle approche conduit à considérer autrement les structures de santé mentale et à développer leur multidisciplinarité : psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux, infirmier(ère)s, généralistes… Elle permet aussi d'étudier l'évolution sous traitement en analysant les forces des interactions entre les symptômes. Elle permet également de mieux étudier les différents phénotypes des affections psychopathologiques ainsi que les mécanismes qui les sous-tendent. Enfin, elle permet d'appréhender les relations étroites entre les diverses affections psychopathologiques.