Enfants et COVID-19 : Kawasaki et ouverture des écoles

De quoi parle-t-on?

La maladie de Kawasaki est une vascularite fébrile aiguë systémique qui constitue la première cause de maladie cardiaque acquise chez l’enfant ; mais elle reste rare et habituellement associée à une saisonnalité plus forte en hiver et au printemps. La maladie de Kawasaki débute avec une fièvre qui persiste au moins 5 jours et ne répond pas aux antipyrétiques ni aux antibiotiques. Le diagnostic est posé lorsque la fièvre est associée à au moins 4 des 5 critères suivants : éruption cutanée diffuse et maculopapulaire, conjonctivite sans exsudat, majoritairement bulbaire, atteintes oropharyngées (sécheresse, lésions, érythème…) et langue framboisée, adénopathies cervicales, érythème et/ou œdème des pieds et des mains. Le risque associé à la maladie est le retard de traitement qui peut favoriser le développement d’anévrisme des artères coronaires, chez un quart des patients non traités. L’acide acétylsalicylique ou les immunoglobulines IV accélèrent la guérison, qui, à défaut, peut demander une quinzaine de jours.

Signes cliniques Kawasaki-like

L’augmentation récente du nombre d’enfants (y compris >5 ans) hospitalisés pour une inflammation multi-systémique avec défaillance circulatoire fréquente et une possible myocardite suggère un possible lien entre maladie de Kawasaki et SARS-CoV-2. Le virus pourrait favoriser une cascade immunitaire favorisant spécifiquement ces manifestations. Parmi les cas observés, se distinguent 3 formes cliniques : 

• celle de signes classiques de la maladie de Kawasaki, dont l’émergence peut correspondre au pic annuel, qui sont associés à la détection du SARS-CoV-2 mais à d’autres virus également, 

• celle de formes atypiques avec une inflammation du muscle cardiaque associée à un orage cytokinique,

• et celles d’enfants présentant une insuffisance cardiaque due à une myocardite d’emblée avec de rares signes associés à la maladie de Kawasaki.

Dans le contexte COVID-19, la Société Française de Pédiatrie rapporte qu’une infection COVID-19 est documentée dans 30 à 50% des cas. En cas de suspicion, « il est important de notifier ces cas et d’échanger (…) avec des experts de la maladie de Kawasaki, des cardiologues pédiatres, des rhumatologues pédiatres et des infectiologues pédiatres car la prise en charge de ces patients peut sortir du cadre d’une Maladie de Kawasaki typique telle qu’on la connaît et que la coinfection par le COVID peut modifier la prise en charge. Il est important de vous donner toutes les chances de faire la preuve de l’infection, par la PCR nasale, selles ou sanguine, par une sérologie et/ou la pratique du scanner thoracique en cas de signes respiratoires associés. Il est essentiel par ailleurs de ne pas oublier de rechercher les autres virus qui sont classiquement associés à la maladie de Kawasaki atypique et qui pourraient circuler à cette saison : adénovirus, entérovirus, coxsackie.» Le recensement des cas de maladies inflammatoires systémiques pédiatriques atypiques a été mis en place dans cet objectif. Mais il est encore trop tôt pour déterminer s'il existe un lien direct entre le SARS-CoV-2 et la maladie de Kawasaki.

Santé Publique France fait le point sur les données pédiatriques utiles au déconfinement

Santé Publique France a dressé un état des connaissances relatives aux enfants en amont de la réouverture des écoles mais ses conclusions ont été portées avant l’émergence de ces cas systémiques atypiques. Le texte dresse toutefois une synthèse relatives au COVID-19 afin de proposer des perspectives relatives au déconfinement.

Sur le plan épidémiologique, les enfants semblent autant sujets à l’infection par le SARS-CoV-2 que les adultes, mais les cas pédiatriques symptomatiques ne représentent que 1 à 5% de l’ensemble des cas diagnostiqués. En France, ce chiffre serait inférieur à 1,5% parmi les 0-19 ans. Ceci est essentiellement lié au fait que les enfants infectés présentent principalement des formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques. Les formes graves et les décès restent exceptionnels, représentant 0,16% des cas hospitalisés et 0,04% des décès survenus à l’hôpital.

Rappelons que sur le plan clinique, les symptômes et signes cliniques peuvent être isolés ou associés et d’intensité variable : rhinorrhée, obstruction nasale, toux, tachypnée, dysphagie, fièvre et signes associés (frissons, courbatures, céphalées, asthénie…), troubles digestifs dont diarrhée, éruptions cutanées, conjonctivite, signes neurologiques divers. Le diagnostic clinique ne peut donc être confirmé qu’en cas de test PCR positif ou d’image scannographique évocatrice, ou en cas d’anosmie et/ou d’agueusie complète et brutale. Santé Publique France rapporte que les enfants semblent plus volontiers concernés par une atteinte des voies aériennes supérieures, et l’excrétion prolongée du virus dans les selles, qui concernerait près de 80% des enfants, serait retrouvée jusqu’à 30 jours après le diagnostic, sans que l’on sache s’il est infectant. Le rôle de ces deux spécificités dans la transmission du virus reste mal connu.

Enfants, chaînes de transmission et efficacité de la fermeture des écoles

Selon la synthèse de Santé Publique France, aucun cluster d’importance n’a été identifié dans des établissements accueillant des enfants, et le cluster du lycée de l’Oise [lien] a montré un taux de positivité de 38%, et 10 à 11% au sein de leurs familles. Aussi, « l’appréciation du rôle des enfants lors du ‘déconfinement’ est à ce stade très incertaine.»

Le rapport cite deux études ayant modélisé le rôle de la fermeture des écoles en France, respectivement dans trois régions (Île-de-France, Hauts-de-France, Grand Est) et en Île-de-France. La première suggère que « la fermeture des écoles seule peut retarder le pic épidémique mais que l’effet d’atténuation est le plus important si elle est mise en place alors que l’épidémie est plus avancée », celui-ci étant potentialisé par la durée de fermeture et des mesures complémentaires de distanciation sociale chez les adultes. Ce modèle suggère également que la dynamique de l’épidémie repose principalement sur ces derniers. Mais la seconde étude, qui a évalué différents scénarios de levée de mesures de distanciation suggèrent toutes la nécessité de maintenir de la fermeture des écoles au-delà de l’été. Il n’existe pas d’études disponibles évaluant l’effet spécifique de la réouverture des écoles.

Recommandations pour le déconfinement

Le rapport de SPF indique que la réouverture des écoles doit être accompagnée de mesures de prévention pour limiter la transmission communautaire : l’éviction des enfants symptomatiques ou contacts est indispensable, les mesures barrières et de distanciation sociale doivent être adaptées à l’âge des enfants, et des mesures environnementales spécifiques doivent être mises en place (nettoyages des surfaces et locaux, gestion des déchets...). La déclinaison opérationnelle de ces mesures doit se faire localement par les différents acteurs concernés, et les agents devront être formés et disposer de ressources éducatives adaptées pour favoriser l’adoption des bons comportements par les enfants. Des mesures spécifiques de prévention de la stigmatisation et favorisant la santé mentale devraient être déployées.

Alors, faut-il déconfiner à tout prix ? Le rapport de Santé Publique France souligne qu’ « en contraste de la relative bénignité de la maladie chez l’enfant et du peu d’évidence sur le rôle de l’école sur sa diffusion, les Français, parents comme enseignants, sont inquiets quant à la réouverture des établissements accueillants des enfants.» Si la fermeture des écoles et le confinement ont été des mesures nécessaires à la gestion de l’épidémie, leur impact sur la santé physique, mentale et le bien-être des enfants est souligné : ces conséquences sont liées à de nombreux déterminants, et creuseront probablement les inégalités sociales. Aussi, le rapport invite-t-il les décideurs et autorités publiques à adapter les services aux besoins de la population et aux groupes pour lesquels la fermeture des écoles a augmenté les vulnérabilités.

Dans ses recommandations relatives aux enfants souffrant de pathologies chroniques, la Société Française de Pédiatrie indique que leur retour en établissement scolaire doit être favorisée, la poursuite d’une scolarisation à domicile ne pouvant « concerner que quelques cas particuliers, sur avis du médecin référent ». Évidemment, une vigilance particulière est attendue concernant les mesures barrières et d’hygiène, pour cette population, avec des précautions supplémentaires dans les pathologies à risque de complication ou dysimmunitaires.