Endocardite : l’antibiothérapie des patients stables peut être orale

  • Iversen K & al.
  • N Engl J Med
  • 28 août 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Après antibiothérapie injectable initiale des endocardites bactériennes du cœur gauche, les patients stables pourraient indifféremment poursuivre leur antibiothérapie en IV ou passer à la voie orale, sans modifier le pronostic à 6 mois : en effet, une étude randomisée multicentrique de non-infériorité danoise montre que le taux composite de mortalité toutes causes confondues, de nécessité d’une chirurgie cardiaque non programmée, de survenue d’un évènement embolique ou d’une récidive de la bactériémie était similaire entre un groupe de 199 patients sous traitement IV et un groupe de 201 sujets sous traitement oral (12,1% vs 9,0%, p=0,40).

  • Ainsi, la majorité des cas d’endocardites pourraient faire l’objet d’un switch vers la forme galénique orale, plus facile à mettre en œuvre et permettant au patient, s’il le souhaite, de recevoir son traitement à domicile.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Les recommandations européennes préconisent un traitement antibiotique IV de 6 semaines en cas d’endocardite d’origine bactérienne. La majorité des complications liées à cette infection surviennent durant la phase initiale de prise en charge et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. Passé ce délai, les complications sont plus rares et l’hospitalisation est souvent uniquement maintenue afin d’achever le traitement. Et si une administration IV à domicile est envisageable, elle reste plus compliquée à mettre en œuvre d’une antibiothérapie orale. Cette étude de non-infériorité a donc cherché à évaluer s’il était possible de switcher de l’une vers l’autre sans altérer le pronostic du patient.

Méthodologie

  • L’étude POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis) est une étude nationale menée dans les services de cardiologie danois. Les patients inclus devaient avoir au moins 18 ans et souffrir d’une endocardite gauche (nécessitant ou non le remplacement des valves cardiaques) causée par streptocoque, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus ou staphylocoque à coagulase négative.

  • Les patients randomisés devaient être stables et nécessiter au moins 10 jours supplémentaires de traitement. La randomisation (1:1) a assigné les patients dans le groupe IV ou le groupe oral qui pouvait être conduit à domicile (selon le souhait du patient et à discrétion du médecin). L’antibiothérapie était déterminée selon les résultats microbiologiques et les données de la littérature et la posologie validée par dosage sanguin à J5 post-randomisation.

  • Le critère principal d’évaluation composite regroupait le taux de mortalité toutes causes confondues, la nécessité d’une chirurgie cardiaque non programmée, la survenue d’un évènement embolique ou d’une récidive de la bactériémie durant les 6 mois suivant la randomisation.

Principaux résultats

  • L’étude a recruté 199 patients dans le groupe IV et 201 dans le groupe oral. Il s’agissait surtout d’hommes (77%), d'âge moyen 67 ans. Le pathogène le plus fréquemment identifié était le streptocoque (52,3%  du groupe IV et 45,8% du groupe oral). Durant la phase initial de prise en charge, 38% de la cohorte a nécessité une chirurgie valvulaire.

  • Le délai médian entre le diagnostic et la randomisation a été de 17 jours dans deux groupes. Après la randomisation, la durée médiane de traitement a été de 19 et 17 jours respectivement et la durée médiane de séjour à l'hôpital était de 19 et 3 jours pour le groupe IV et oral respectivement.

  • Le critère composite principal est survenu chez 12,1% des patients du groupe IV contre 9,0% du groupe oral (odds ratio ou OR : 0,72 [0,37-1,36]) soit une différence de 3,1 points de pourcentage ([–3,4 à 9,6], p=0,40) soutenant la non-infériorité de la seconde option thérapeutique. L’analyse per protocole a confirmé ces résultats.

  • Les évènements pris isolément présentaient la même fréquence de survenue dans les deux groupes, hormis le nombre de décès, inférieur dans le groupe oral (7 décès, vs 13 dans le groupe IV, soit -3  points de pourcentage, OR : 0,53 [0,21-1,31]).

  • Les effets indésirables des antibiotiques ont concerné 12 patients du groupe IV et 10 patients du groupe oral (p=0,66).

Principales limitations

Seules les endocardites gauches (isolées ou associées à celles du coeur droit) ont été considérées ainsi que celles causées par 4 principaux pathogènes bactériens. Ces résultats ne peuvent être généralisés aux autres profils de patients.

Financement

L'étude a reçu des fonds publics danois et un financement de la fondation Novo Nordisk.