Encéphalite herpétique : étude française sur les facteurs de mauvais pronostic

  • Jaquet P & al.
  • Intensive Care Med
  • 1 août 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

Selon une étude française multicentrique, deux tiers de patients souffrant d’encéphalite herpétique présentent un mauvais pronostic fonctionnel (handicap modéré à majeur ou décès) à 90 jours. Elle décrit la température (≥38,3°C) comme un critère déterminant de mauvais pronostic, ce qui n’était pas précédemment établi. Par ailleurs, elle confirme le rôle d’une importante atteinte cérébrale (>3 lobes à l’IRM) et celui de l’âge (>75 ans). À l’inverse, elle permet de vérifier que l’admission d’emblée en soins intensifs (USI) est protectrice. Aussi, les auteurs soulignent la pertinence des recommandations concernant la prise en charge de la température, l’administration d’aciclovir et l’admission en soins intensifs qui doivent être rigoureusement suivies.

Pourquoi cette étude est-elle intéressante ?

L’encéphalite herpétique est associée à un taux de mortalité important et à un risque de séquelles élevé. Si des études récentes ont montré que 40 à 70% de ces patients nécessitent une admission en USI, les facteurs permettant de prédire cette admission ne sont pas parfaitement déterminés et les travaux déjà conduits sur le sujet présentaient un certain nombre de limitations (monocentrique, petit effectif, critère d’admission mal défini…). Par ailleurs, le diagnostic précoce par l’IRM et PCR et le traitement précoce par aciclovir IV fortes doses a permis d’améliorer le pronostic fonctionnel. Cette étude permet donc de déterminer les facteurs qui persistent à être associés à une mauvaise évolution du patient.

Méthodologie

Cette étude rétrospective française a été menée à partir des données 2007-2017 issues du PMSI concernant les patients admis aux en USI pour une possible encéphalite aiguë et pour lesquels la nature herpétique a été établie au cours de l’hospitalisation.

Principaux résultats

La cohorte finale était constituée de 259 patients [âge moyen 64 ans, 51% d’hommes) dont l'encéphalite était liée à VHS de type 1 pour 95% d’entre eux.

Le délai entre les premiers symptômes neurologiques et l'admission en USI était de 2 jours, avec à l’entrée un score de Glasgow moyen de 9, et un tiers des patients dans le coma. La température corporelle moyenne à l'admission était de 38,7°C, 69% des patients présentant une température ≥38,3°C. Par ailleurs, 69% ont nécessité une ventilation mécanique invasive (durée moyenne 10 jours). L’IRM (réalisée en moyenne 1 jour après l'admission en USI) a mis en évidence une atteinte étendue (>3 lobes cérébraux) dans 33% des cas. Enfin, tous les patients ont été traités par l’aciclovir IV, en moyenne durant 21 jours (dose initiale 10 mg/kg/8h puis ajustée à la fonction rénale).

À 90 jours, 71% des patients présentaient un mauvais pronostic fonctionnel (score de Rankin modifié 3-6 ou décès) avec 17% de décès.

L’analyse multivariée ajustée sur l'âge a mis en évidence que la température ≥38,3°C (OR : 2,21 [1,18–4,16]), la ventilation mécanique invasive (OR 2,21[1,21–4,03]), l’importance des lésions cérébrales à l’IRM (OR 3,04 [1,35–6,81]) étaient des facteurs indépendants associés à un mauvais pronostic fonctionnel. À l’inverse, l’admission directe en USI était associée à un meilleur pronostic que celui des patients réorientés après une admission initiale depuis un autre service hospitalier (OR 0,52 [0,28–0,95]).  Par ailleurs, les patients appartenant aux 3 e et 4 e quartile de température étaient associés à un mauvais pronostic, en comparaison des deux quartiles les plus bas (OR 2,95 et 3,07 respectivement).