Embolie pulmonaire : quelle est la meilleure méthode pour identifier les patients relevant de l’ambulatoire ?

Les recommandations internationales ne sont pas toutes d’accord concernant la stratégie préférable pour identifier les patients dont l’embolie pulmonaire à risque faible permet un traitement à domicile et donc d’éviter une hospitalisation. Le score PESI simplifié (Pulmonary Embolism Severity Index ou sPESI) est préconisé en Europe, mais la règle Hestia a été décrite comme permettant d’avoir un faible taux de complications chez les patients considérés comme éligibles : le premier repose sur 6 items (âge, antécédents de cancers, pression artérielle, rythme cardiaque…), le second sur une check list de 11 points (saignement, recours à l’oxygénothérapie, insuffisance hépatique, clairance rénale…). HOME-PE est la première étude clinique randomisée prospective et multicentrique à comparer ces deux outils.
 

Méthodologie
HOME-PE a recruté des patients dans 4 pays européens (France, Belgique, Pays-Bas,Suisse) au sein d’une trentaine d’établissements avec une équipe spécialisée en thrombose. Les patients de plus de 18 ans et qui n’avaient pas d’instabilité hémodynamique étaient randomisés entre les deux stratégies de tri : sPESI ou Hestia. Un score nul pour le premier ou un ensemble de 11 items négatifs pour le second permettait d’orienter le patient vers une sortie dans les 24 heures pour une prise en charge ambulatoire. L’étude était néanmoins ouverte, et l’hospitalisation pouvait finalement être maintenue (ou envisagée alors que l’hospitalisation était écartée par le test) après discussion avec le patient et avis du médecin spécialiste, pour raison médicale ou sociale. Le critère principal d’évaluation était un critère composite regroupant tous les évènements significatifs à 30 jours (récidives thrombo-emboliques de type embolie pulmonaire et/ou thrombose veineuse profonde, saignements majeurs, décès toutes causes).

Principaux résultats
Au total, 1.974 patients ont été randomisés (62-64 ans d’âge moyen, 48 % de femmes, 26% ayant des antécédents de thrombo-embolie veineuse).
A la fin du suivi, le taux de patients orientés vers une prise en charge ambulatoire sur la base des critères définis était de 39,4% selon Hestia et 48,4% selon sPESI, mais ils étaient finalement 38,4% et 36,3% respectivement à l’avoir été réellement (analyse en intention de traiter, suite à avis patient et praticien) (différence non significative).
En analyse per protocole, le critère composite était rempli par 3,82% des patients du groupe Hestia contre 3,52% de ceux du groupe sPESI, soit un résultat confirmant la non-infériorité de la première approche par rapport à la seconde (p = 0,004 pour la non-infériorité). Les conclusions étaient comparables selon l’analyse en intention de traiter (1,33 et 1,11% respectivement). Aucune récidive ou décès lié à l’embolie n’a été enregistré parmi ceux pris en charge à domicile.
Aussi, la prise en charge ambulatoire de l'embolie pulmonaire aiguë peut être décidée selon l’une ou l’autre des approches, avec néanmoins un poids important à donner à l’évaluation clinique et aux conditions personnelles (familiales, sociales…) pouvant influencer la faisabilité de cette prise en charge dans les meilleures conditions possibles.