EHA 2019 – Comment gérer la toxicité des nouveaux agents utilisés en onco-hématologie

Pourquoi est-ce important 

• Le recours à l’immunothérapie et la thérapie ciblée est de plus en plus fréquent.

Points importants du symposium

Inhibiteurs de point de contrôle immunitaire (IPCI)

• Les événements indésirables immunitaires (EIi) peuvent toucher pratiquement tous les tissus ou organes.
• Les profils de toxicité diffèrent en fonction des agents (anti-PD-1 : pneumopathie inflammatoire, myalgie, arthralgie, hypothyroïdie ; anti-CTLA : colite, hypophysite).
• Les patients, la famille et les soignants doivent être informés des possibles symptômes des EIi.
• Tout nouveau symptôme ambigu doit être étudié en temps opportun.
• Un bilan complet est également nécessaire en cas de modifications des valeurs biologiques asymptomatiques.
• Un traitement rapide visant à inhiber la phase aiguë de l’inflammation de manière soutenue est recommandé (0,5–2 mg/kg de poids corporel de prednisolone).
• La stratégie immunosuppressive doit dépendre du tissu touché et de l’infiltrat immunitaire prédominant.
• EI de grade 1 : poursuivre les IPCI (surveillance étroite) ; grade 2–3 : suspendre ; grade 4 : arrêter.

Inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (TKB)

• Les EI comprennent la toxicité cardiaque, le saignement, les infections, l’arthralgie et l’éruption cutanée.
• Prophylaxie de l’infection : les recommandations sont similaires à celles pour la chimiothérapie, avec la surveillance des infections opportunistes.
• L’incidence des arythmies ventriculaires et auriculaires (fibrillation auriculaire [FA] : jusqu’à 16 %) et de l’hypertension augmente chez les patients sous ibrutinib.
• La première étape de la prise en charge de la FA est l’évaluation des risques.
• En cas de FA associée à l’ibrutinib, l’avis du cardiologue est obligatoire.
• Si la FA est contrôlée de façon adéquate, suspendre l’ibrutinib.
• Le risque de saignement est faible, sauf en cas de traitements anticoagulants et antiplaquettaires.
• Lorsqu’un traitement antiplaquettaire est nécessaire, le risque de saignement est plus élevé avec un seul médicament (envisager ibrutinib + aspirine à faible dose), mais inacceptable avec deux médicaments (arrêter l’ibrutinib).
• Lorsqu’un traitement anticoagulant est nécessaire, le risque de saignement est plus élevé et aggravé par les interactions médicamenteuses.
• La décision relative au traitement par l’ibrutinib doit comprendre une évaluation du risque cardiovasculaire et une analyse approfondie des traitements concomitants (inducteurs/inhibiteurs du CYP3A4/5).

Commentaire d’expert

• « Les oncologues connaissent bien le problème, mais le plus important, c’est que le médecin et le patient en soient aussi conscients. Il ne faut pas oublier que nous ne voyons pas ces patients tout le temps, puisqu’ils ne sont pas hospitalisés et qu’il s’agit de médicaments oraux. Nous devons absolument sensibiliser leurs médecins traitants. »
• « Pour l’ibrutinib, le plus important est la toxicité cardiovasculaire. Personnellement, je prescris toujours un Holter et une échographie avant d’instaurer le traitement. Cela ne veut pas dire que je ne vais pas prescrire de l’ibrutinib, mais que je suis au courant des toxicités potentielles et que j’ai examiné avec les cardiologues la façon d’utiliser le médicament et si je dois traiter le patient de façon préventive ou non. C’est la façon la plus sûre de procéder. » Florence Cymbalista, MD à l’Hôpital Avicenne et professeur à l’Université Paris 13 (France).