EAS 2022 — Avons-nous vraiment besoin de traitements hypolipémiants injectables pour la prévention des MCV ?

Michal Vrablík, République tchèque

Se prononçant en faveur des traitements hypolipémiants oraux actuellement disponibles, le Dr Vrablík affirme que nous avons encore entre les mains des outils puissants qui ne nécessitent pas d’être injectés. L’objectif d’atteinte d’un taux cible de LDL-C est devenu plus strict au fil des ans. Nous avons commencé à un taux inférieur à 3 mmol/l en 1988 et nous en sommes maintenant à un taux inférieur à 1,4 mmol/l en 2019. Si nous regardons l’algorithme de traitement des lignes directrices de 2019 de la Société européenne de cardiologie (European Society of Cardiology, ESC)/de l’EAS pour la réduction pharmacologique du taux de LDL-C, les traitements injectables se situent tout en bas. La raison en est que nous disposons de très bonnes options pour réduire le taux de LDL-C, en particulier les statines d’intensité élevée combinées à l’ézétimibe. Cette association est en moyenne capable de réduire le taux de LDL-C de deux tiers, ce qui est suffisant pour rapprocher la majorité des patients à haut risque de leur objectif d’atteinte du taux cible de LDL-C.

L’étude DA VINCI est la première analyse qui s’est penchée sur l’atteinte de ces objectifs après la publication des lignes directrices de 2019. Même si l’étude a montré que l’atteinte du taux cible de LDL-C reste très faible, cela peut être attribué en grande partie à la sous-utilisation des statines d’intensité élevée associées à l’ézétimibe. Dans la cohorte DA VINCI, 44 % des participants utilisaient des statines d’intensité modérée en monothérapie, 38 % utilisaient des statines d’intensité élevée en monothérapie et seuls 9 % utilisaient des statines d’intensité élevée associées à l’ézétimibe. Ce qui est surprenant, c’est que cette situation perdure 5 ans après la conduite de l’essai IMPROVE-IT et alors que l’ézétimibe est devenu un médicament générique dans plusieurs pays. Le Dr Vrablík a fait la déclaration suivante : « Nous n’avons pas besoin d’attendre [les traitements injectables], nous devrions nous en tenir aux traitements habituellement disponibles et à ceux qui sont largement accessibles. »

Le Dr Vrablík convient que si la non-observance aux statines reste un problème dans la pratique réelle, les patients ne peuvent pas être tenus entièrement responsables de cette non-observance. Nous avons besoin de stratégies intelligentes pour convaincre les patients de suivre les traitements. L’utilisation d’associations à dose fixe d’antihypertenseurs et de traitements hypolipémiants pourrait être une bonne stratégie pour améliorer l’observance des patients. À la fin de son exposé, le Dr Vrablík a également souligné la nécessité pour les cliniciens de surmonter l’inertie thérapeutique et de pratiquer activement l’intensification des traitements.

Ulrich Laufs, Allemagne

S’opposant à la thèse selon laquelle les traitements hypolipémiants oraux sont suffisants, le Dr Laufs affirme que nous avons absolument besoin de traitements injectables pour les patients dont la réduction du taux de LDL-C est insuffisante, principalement en raison de taux élevés de LDL-C et d’une intolérance aux médicaments. Une méta-analyse a révélé que 9,1 % des patients avaient une intolérance aux statines, ce qui représente tout de même une population importante des utilisateurs de statines. Des données de registres allemands montrent que deux tiers des prescriptions d’inhibiteurs de la PCSK9 sont dus à des symptômes musculaires associés aux statines.

Il existe des données solides sur l’efficacité des deux inhibiteurs de la PCSK9 qui montrent une réduction supplémentaire de 50 à 60 % du taux de LDL-C en plus des autres traitements. En outre, la diminution du taux de LDL-C avec les inhibiteurs de la PCSK9 reste constante sur une longue période.

Les études sur les inhibiteurs de la PCSK9 ont montré que, contrairement à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, tels que la pression artérielle ou le glucose, il n’existe pas de limite inférieure de l’association entre le taux de LDL-C atteint et la réduction du risque relatif de MCV, ce qui signifie que plus le taux est faible, mieux c’est. La sécurité d’emploi de ces médicaments a été bien établie chez des centaines de milliers de patients traités dans le cadre d’études contrôlées randomisées. De plus, l’étude OSLER-1 n’a montré aucun signe de développement d’anticorps anti-médicament sur une période de 5 ans.

Les données probantes issues de l’étude ORION-11 montrent que l’inclisiran, un nouvel agent de type petit ARN interférent de la PCSK9, a pu entraîner une réduction de 40 à 50 % du taux de LDL-C avec seulement deux doses par an et présentait un excellent profil de sécurité d’emploi.

Le Dr Laufs poursuit en indiquant que nous avons également besoin de traitements injectables pour certains patients, tels que ceux atteints d’un syndrome de chylomicronémie familiale et d’hypercholestérolémie familiale, pour lesquels les options orales sont limitées.