EAS 2020 — Quelles sont les meilleures pratiques en matière de prévention secondaire du syndrome coronarien aigu ?


  • Suresh Palle
  • Actualités des congrès
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À retenir

  • Les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) sont associés à un risque élevé d’événements récurrents, ce qui nécessite la mise en œuvre rapide de mesures de prévention secondaire pharmacologiques et non pharmacologiques optimales.
  • Le Dr suisse K. Koskinas examine les meilleures pratiques récentes en matière de prévention secondaire chez ces patients à haut risque.

Points clés

  • Les interventions potentielles comprennent le traitement antithrombotique, le traitement hypolipémiant et le traitement des troubles métaboliques et de l’inflammation.
  • Dans les dernières directives de 2020 de la Société européenne de cardiologie (European Society of Cardiology, ESC), les interventions non pharmacologiques, telles que l’amélioration des facteurs liés au mode de vie, les interventions cognitivo-comportementales et la vaccination annuelle contre la grippe sont citées comme des recommandations de Classe I.
  • La pratique se dirige progressivement vers une personnalisation du traitement antithrombotique après un SCA, un traitement qui serait déterminé par les risques ischémique et hémorragique de chaque patient.
  • L’aspirine à faible dose reste le traitement antithrombotique recommandé sur le long terme.
  • L’ajout d’un second traitement antiplaquettaire pendant 12 mois, voire plus, est recommandé en l’absence de contre-indications ou de risque hémorragique excessif.
  • L’utilisation du prasugrel est préférable au ticagrélor chez les patients atteints d’un SCA sans sus-décalage du segment ST en attente d’une intervention coronarienne percutanée.
  • Un double traitement antiplaquettaire sur 12 mois est généralement recommandé pour la plupart des patients ; cependant, la durée du traitement peut être réduite à 3 ou 6 mois et son intensité peut être progressivement diminuée en passant du prasugrel/ticagrélor au clopidogrel chez certains patients correctement sélectionnés.
  • En outre, un traitement antithrombotique prolongé (supérieur à 12 mois ; médicament antiplaquettaire/anticoagulant + aspirine) peut être envisagé chez certains patients.
  • En ce qui concerne la gestion lipidique, les directives de 2019 de l’ESC/de la Société européenne d’athérosclérose (European Atherosclerosis Society, EAS) recommandaient de viser des valeurs cibles de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C) plus basses que les directives de 2016 :
    • Risque très élevé : inférieur à 1,4 mmol/l (55 mg/dl) et réduction d’au moins 50 % ; et
    • Risque élevé : inférieur à 1,8 mmol/l (70 mg/dl) et réduction d’au moins 50 %.
  • Chez tous les patients présentant un SCA, les statines à forte dose sont recommandées dès que possible, quelles que soient les valeurs initiales de LDL-C.
  • Si les cibles de LDL-C ne sont pas atteintes après 4 à 6 semaines sous une statine à la dose maximale tolérée, une association avec l’ézétimibe est recommandée.
  • Si les cibles de LDL-C ne sont pas atteintes après 4 à 6 semaines sous l’association d’une statine et d’ézétimibe, l’ajout d’un inhibiteur de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) est recommandé.
  • L’inhibiteur de la PCSK9 doit être envisagé rapidement après l’événement (si possible, pendant l’hospitalisation) chez les patients présentant un SCA et des valeurs de LDL-C supérieures aux cibles malgré le traitement par statine + ézétimibe.
  • Les médicaments anti-inflammatoires ont également montré des bénéfices cliniques chez les patients atteints d’une maladie coronarienne établie.
  • Dans un essai randomisé impliquant des patients atteints d’une maladie coronarienne chronique, la réduction du risque cardiovasculaire était supérieure à 30 % avec la colchicine à faible dose par rapport au placebo (RR : 0,69 ; IC à 95 % : 0,57–0,83 ; P 
  • Dans l’essai COLCOT, la colchicine à faible dose par rapport au placebo a permis de réduire significativement le risque d’événements cardiovasculaires ischémiques chez les patients présentant un infarctus du myocarde (IM) récent (RR : 0,77 ; IC à 95 % : 0,61–0,96 ; P = 0,02).
  • Dans l’essai CANTOS, un traitement anti-inflammatoire par canakinumab par rapport au placebo a significativement réduit les événements cardiovasculaires récurrents chez les patients ayant fait l’objet d’un IM par le passé et présentant un taux de protéine C réactive à haute sensibilité supérieur à 2 mg/l (RR : 0,85 ; IC à 95 % : 0,74–0,98 ; P = 0,021).
  • Les traitements anti-inflammatoires ne sont pas encore recommandés en utilisation clinique, mais semblent prometteurs pour réduire davantage le risque d’événements récurrents chez les patients présentant un SCA.