EAS 2020 — Le traitement hypolipémiant se débute désormais tôt et fort


  • Antara Ghosh
  • Actualités des congrès
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À retenir

  • Le professeur François Mach examine le nouveau concept en matière de gestion lipidique, qui implique d’instaurer un traitement hypolipémiant le plus tôt possible et de manière agressive pour atteindre la cible la plus basse possible de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (low-density lipoprotein-cholesterol, LDL-C).
  • Il est recommandé de privilégier les traitements hypolipémiants combinés pour atteindre les objectifs lipidiques énoncés par les directives de 2019 de la Société européenne de cardiologie (European Society of Cardiolgy, ESC) et de la Société européenne d’athérosclérose (European Atherosclerosis Society, EAS), ainsi que pour réduire le futur risque d’événements cardiovasculaires.

Points clés

  • Les données probantes de ces 10 dernières années ont montré que plus le taux de LDL-C est bas, mieux c’est.
  • Des preuves récentes montrent qu’un taux de LDL-C plus bas (proche de 1,4 à 1,5 mmol/l) atteint au moyen d’un traitement hypolipémiant intensif, est associé à une réduction massive du risque futur d’événements cardiovasculaires :
    • Méta-analyse CTT (statine d’intensité élevée par rapport à statine standard) : risque relatif (RRel) par mmol/l de réduction du LDL-C, 0,71 ; IC à 95 % : 0,56–0,91 ;
    • IMPROVE-IT (ézétimibe + statine par rapport à statine) : RRel : 0,94 ; IC à 95 % : 0,89–0,99 ;
    • FOURIER (évolocumab + statine d’intensité élevée ± ézétimibe par rapport à statine à forte dose ± ézétimibe) : RRel : 0,85 ; IC à 95 % : 0,79–0,92 ; et
    • ODYSSEY OUTCOMES (alirocumab + statine à forte dose ± ézétimibe par rapport à statine à forte dose ± ézétimibe) : RRel : 0,85 ; IC à 95 % : 0,78–0,93.
  • Malgré un taux de LDL-C inférieur à 1,5 mmol/l chez les patients à haut risque, il reste un risque résiduel annuel de 5 à 10 % dans les essais FOURIER (RR : 0,85 ; IC à 95 % : 0,79–0,92 ; P 
  • Sur la base de ces résultats, les directives 2019 ont classé les patients dans différentes catégories de risque et ont défini de nouveaux objectifs de LDL-C pour chaque catégorie :
    • Risque très élevé : inférieur à 1,4 mmol/l et réduction d’au moins 50 %.
    • Risque élevé : inférieur à 1,8 mmol/l et réduction d’au moins 50 %.
    • Risque modéré : inférieur à 2,6 mmol/l ; et
    • Risque faible : inférieur à 3,0 mmol/l.
  • Les recommandations actualisées indiquent :
    • l’ajout de l’ézétimibe à la dose maximale tolérée de statine si les objectifs n’ont pas été atteints (Classe IB) ;
    • l’ajout d’un inhibiteur de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9i) à la dose maximale tolérée de statine + l’ézétimibe pour la prévention secondaire chez les patients à très haut risque n’atteignant pas leurs objectifs (Classe IA) ; et
    • l’ajout d’un PCSK9i à la dose maximale tolérée de statine + l’ézétimibe chez les patients à très haut risque présentant une hypercholestérolémie familiale et n’atteignant pas leurs objectifs (Classe IC).
  • Dans l’essai FOURIER, une réduction significative et cohérente du risque a été observée avec une baisse du LDL-C (P = 0,0012) sans problèmes de sécurité (LDL-C mmol/l contre ≥ 2,6 mmol/l ; RR corrigé pour les événements indésirables graves : 0,96 ; IC à 95 % : 0,81–1,13 ; P = 0,63).
  • Chez les patients ayant présenté un infarctus du myocarde récent, l’évolocumab a réduit le risque de 19 % pour le critère d’évaluation principal et de 25 % pour la mortalité cardiovasculaire/l’infarctus du myocarde/l’AVC.
  • Dans l’essai EVOPACS, 90,1 % des patients atteints d’un syndrome coronarien aigu ont atteint les valeurs cibles de LDL-C avec l’instauration d’un traitement par évolocumab + statine d’intensité élevée à l’hôpital, contre 10,7 % avec le placebo.
  • Sur la base de toutes les données, les recommandations de 2019 pour les patients à très haut risque présentant un syndrome coronarien aigu comprennent :
    • l’ajout de l’ézétimibe si les objectifs de LDL-C ne sont pas atteints après 4 à 6 semaines sous une statine à la dose maximale tolérée (Classe IB) ;
    • l’ajout d’un PCSK9i si les objectifs de LDL-C ne sont pas atteints après 4 à 6 semaines sous l’association d’une statine à la dose maximale tolérée et de l’ézétimibe (Classe IB) ; et
    • envisager un PCSK9i rapidement après l’événement (si possible, pendant l’hospitalisation) chez les patients présentant un taux de LDL-C supérieur à la cible malgré le traitement par statine + ézétimibe (Classe IIa-C).