EAS 2020 — L’EAS donne son point de vue sur les objectifs lipidiques et les approches thérapeutiques disponibles


  • Pavankumar Kamat
  • Actualités des congrès
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À retenir

  • Le docteur britannique Chris Packard et son collègue italien, le docteur Alberico Luigi Catapano, reviennent sur les valeurs cibles et les objectifs en matière de réduction du cholestérol à lipoprotéines de basse densité (Low-Density Lipoprotein-Cholesterol, LDL-C) et discutent des approches thérapeutiques disponibles pour les atteindre, du point de vue de la Société européenne d’athérosclérose (European Atherosclerosis Society, EAS).
  • L’EAS souligne qu’il n’existe pas de valeur de LDL-C définie en-dessous de laquelle la réduction du risque cesse ou la sécurité d’emploi est menacée.

Points clés

  • Le LDL-C est un facteur de risque indépendant majeur de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVAS).
  • L’analyse génétique indique un lien de causalité entre le LDL-C et le risque de MCVAS.
  • L’EAS utilise l’évaluation du cadre scientifique de la relation entre le LDL-C et l’athérosclérose pour définir les objectifs de LDL-C.
  • Les données probantes montrent que la réduction du risque relatif est proportionnelle à la réduction absolue du LDL-C, sans indication d’un quelconque acte d’équilibrage à maintenir entre la sécurité d’emploi et l’efficacité.
  • Dans l’essai ODYSSEY OUTCOMES, une réduction du risque a été observée dans les tertiles inférieurs, par rapport aux tertiles supérieurs, de LDL-C.
  • Dans l’essai FOURIER, dans lequel la population entière a été divisée selon les valeurs de LDL-C obtenues entre 4,5 mmol/l et moins de 0,5 mmol/l, une réduction du risque monotone a été observée avec une baisse du LDL-C.
  • Une méta-analyse de régression de données issues d’essais portant sur une statine par rapport à un placebo, sur un traitement par statine d’intensité plus élevée par rapport à une intensité moins élevée, et sur un traitement combiné contenant de l’ézétimibe a mis en évidence une règle empirique selon laquelle chaque baisse de 1,0 mmol/l du LDL-C se traduit par une réduction du risque de 22 %.
  • Sécurité d’une baisse nette (moins de 1,0 mmol/l) du LDL-C :
    • Les études génétiques chez l’Homme indiquent qu’avec une double perte de fonction dans la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9, PCSK9), le taux de LDL-C est de 0,36 mmol/l sur toute la durée de la vie.
    • Par ailleurs, l’incidence des MCVAS est très faible et aucun événement indésirable n’est signalé.
    • Les profils d’événements indésirables de l’évolocumab dans l’essai FOURIER, de l’alirocumab dans l’essai ODYSSEY OUTCOMES, de l’anacétrapib dans l’essai REVEAL et de l’ézétimibe dans l’essai IMPROVE-IT n’ont pas indiqué de contre-bénéfice en termes de sécurité d’emploi.
  • Sur la base de ces résultats, les directives indiquent qu’« il n’existe pas de valeur de LDL-C définie en-dessous de laquelle les bénéfices cessent ou un préjudice survient ».
  • Objectifs de LDL-C (directives 2019) :
    • Risque très élevé : moins de 1,4 mmol/l et réduction de 50 % ou plus.
    • Risque élevé : moins de 1,8 mmol/l et réduction de 50 % ou plus.
    • Risque modéré : moins de 2,6 mmol/l.
    • Risque faible : moins de 3,0 mmol/l.
  • Recommandations pour la réduction pharmacologique du LDL-C (directives 2019) :
    • Une statine d’intensité élevée jusqu’à la dose la plus forte tolérée peut être prescrite pour atteindre les objectifs définis pour des niveaux de risque spécifiques (Classe I).
    • Si les objectifs ne sont pas atteints avec la dose maximale tolérée de statine, un traitement combiné contenant de l’ézétimibe est recommandé (Classe I).
    • Pour la prévention primaire chez les patients à très haut risque sans hypercholestérolémie familiale (HF), si l’objectif de LDL-C n’est pas atteint avec la statine et l’ézétimibe, un traitement combiné contenant un inhibiteur de PCSK9 peut être envisagé (Classe IIb).
    • Pour la prévention secondaire chez les patients à très haut risque, si l’objectif de LDL-C n’est pas atteint avec la statine et l’ézétimibe, un traitement combiné contenant un inhibiteur de PCSK9 est recommandé (Classe I).
    • Chez les patients à très haut risque présentant une HF, si l’objectif de LDL-C n’est pas atteint avec la statine et l’ézétimibe, un traitement combiné contenant un inhibiteur de PCSK9 est recommandé (Classe I).
    • Si le traitement à base de statine n’est pas toléré, quelle qu’en soit la dose, l’ézétimibe (Classe IIa) ou l’ajout d’un inhibiteur de PCSK9 à l’ézétimibe (Classe IIb) doivent être envisagés.
    • L’association d’une statine et d’un chélateur d’acides biliaires peut être envisagée si les objectifs de LDL-C ne sont pas atteints (Classe IIb).