e-CFP 2020 – Troubles du déficit de l’attention (TDAH) : données d’evidence-based medicine


  • Caroline Guignot
  • Actualités Médicales
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

Traite-t-on trop les enfants atteints de Troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) ? En préambule d’une session dédiée au traitement de la maladie, dans le cadre du Congrès Français de Psychiatrie 2020, le professeur Samuele Cortese a tenu à répondre à cette question. Il rapporte que la prévalence de la maladie chez l’enfant est d’environ 6,5% selon les données disponibles au niveau international. Or, mis à part les États-Unis et l’Islande, le taux de prescription des médicaments du TDAH parmi cette population est inférieur dans la plupart des pays occidentaux dont la France (moins de 3%, Cortese 2020). Ceci étant dit, la prise en charge de cette pathologie doit reposer sur les preuves d’évidence clinique les plus robustes. Le psychiatre a ainsi passé en revue les données aujourd’hui disponibles.

Selon les données issues de méta-analyses en réseau, menées à partir des études cliniques randomisées, évaluant l’efficacité de différents traitements, le méthylphénidate chez les enfants et les adolescents, et les amphétamines chez les adultes, sont les médicaments de premier recours pour le traitement à court terme du TDAH. La taille d’effet relative au traitement des adultes est toutefois moins élevée que chez les plus jeunes (Cortese 2018).

Sur le plan de l’acceptabilité, ces deux traitements de premier recours sont les seuls à présenter une acceptabilité qui soit supérieure au placebo.

Parallèlement, les études tenant compte des variations intra-individuelles ( within individual design ) entre période sous ou sans médicament montrent une réduction significative des accidents et des blessures (Chang 2019), les données étant pour l’heure insuffisantes concernant la criminalité, la dépression, la manie ou la psychose. Enfin, il est difficile de conclure précisément concernant l’amélioration de la qualité de vie apportée par ces traitements (Tsuji 2020).

Quid de la balance bénéfice-risque au long cours ? 

Les essais randomisés classiques ne sont éthiquement pas possibles sur le long terme. On utilise pour le savoir des études randomisées de retrait du médicament ( withdrawal randomized controlled trial ) chez des patients déjà traités depuis plusieurs semaines ou mois. On observe globalement que les médicaments du TDAH perdent leur efficacité au fil du temps sans qu’on sache précisément pourquoi. Pour Samuele Cortese, il existe trois hypothèses : celle d’une tolérance qui s’installe, dont les mécanismes sont à préciser ; celle de l’adaptation continue du traitement (selon les résultats cliniques et la tolérance) qui est rarement optimale au long cours et en limite l’efficacité, et le fait que les patients majoritairement inclus présentent souvent des formes modérées de la maladie.

Dans ce cadre, des données avec un bon niveau de preuve indiquent que le méthylphénidate serait le meilleur traitement en termes de sécurité alors que les moins efficaces seraient la guanfacine et l’atomoxétine (Solmi 2020).

Grâce à l’imagerie structurelle, des études de large envergure ont permis de confirmer que ces traitements avaient une influence sur la structure cérébrale. L’imagerie fonctionnelle ne montre, elle, que peu de variations par rapport à des sujets contrôles, suggérant que les traitements des TDAH normalisent le fonctionnement cérébral.

Quid des approches non pharmacologiques ?

Plusieurs méta-analyses menées p ar l’ European ADHD Guidelines Group (EAGG) ne mettent pas en évidence d’efficacité sur les symptômes premiers du TDAH des approches de type remédiation cognitive ou neurofeedback, mais elles seraient plus volontiers intéressantes sur des aspects associés aux TDAH, comme les comportements de type oppositionnel.

Selon les recommandations 2018 du NICE britannique, le parent training (programme d’entraînement aux habiletés parentales) ne doit pas être généralisé mais être réservé aux parents d’enfants présentant un trouble de la conduite ou d’opposition.

Enfin, l’ evidence based medicine concernant les approches de méditation et de pleine conscience reposent pour l’heure sur des données positives mais issues d’études de qualité insuffisante pour conclure. Celles relatives à la stimulation transcranienne sont aussi insuffisantes.

Perspectives

Plusieurs médicaments sont aujourd’hui en développement, fondés sur différents mécanismes d’action. La recherche thérapeutique se heurte cependant à plusieurs limites : la première concerne la capacité à développer des molécules dont l’efficacité et/ou la tolérance sont supérieures à celles des molécules actuelles. Pour l’instant, les études disponibles ne montrent pas d’effet spectaculaire pour ces candidats médicaments… Par ailleurs, les cohortes constituées dans ces études sont souvent hétérogènes sur le plan clinique et conduisent à des résultats qui peuvent être décevants, malgré des réponses satisfaisantes parmi un sous-groupe de patients.

Sur le plan non pharmacologique, des travaux préliminaires conduits à partir de la stimulation du nerf trigéminal ont suggéré un intérêt versus une procédure leurre dans une petite cohorte d’enfants TDAH mais devront évidemment être confirmés. Enfin, l’entraînement cognitif par une application numérique (Endeavor RX) a été récemment autorisé par la FDA. Il semble ne pas améliorer les symptômes de TDAH mais certains aspects neuropsychologiques associés.