Dysthyroïdie du sujet âgé : synthèse des recommandations de la Société Française d’Endocrinologie

  • Goichot B & al.
  • Ann Endocrinol (Paris)
  • 1 juin 2020

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Dépistage et diagnostic

L'exploration de la fonction thyroïdienne est indiquée en cas de fibrillation auriculaire d’origine inconnue, de troubles cognitifs d'apparition récente, de dépression inexpliquée ou de signes de dysthyroïdie mais un dépistage n’est en revanche pas indiqué chez le sujet âgé de façon systématique. Elle doit avoir lieu en dehors d’un épisode aigu de maladie intercurrente et notamment hors d’une hospitalisation non programmée. Après une exploration normale, il n’est pas recommandé de reproduire l’examen en dehors de nouveaux signes cliniques.

Le diagnostic de dysthyroïdie se fonde sur le dosage de la TSH seule en première ligne. Les dosages de la T4 ou de la T3 libre, la recherche des anticorps antithyroïdiens ou l'échographie de la thyroïde n’ont pas d’indication en première ligne.

La limite normale inférieure est généralement de 0,4 mUI/L, peu modifiée par l’âge. En cas de TSH

Face à un taux de TSH bas

L’étiologie a peu d’influence sur la prise en charge thérapeutique des sujets âgés. Le bilan de la dysthyroïdie comprend principalement une scintigraphie. Le dosage des anticorps antirécepteurs de la FSH doit être évalué en fonction du contexte, selon la probabilité de maladie de Grave Basedow.

L'échographie n’est pas indiquée en première ligne, car elle apporte peu d’informations sur l’étiologie, hormis dans certaines situations spécifiques (anomalies décelées à la palpation du cou, suspicion d’une thyrotoxicose liée à l'amiodarone...).

Chez les sujets âgés présentant une cardiomyopathie (fibrillation auriculaire, tachyarythmie, …) ou des symptômes cardiaques déclenchés ou aggravés par une hyperthyroïdie, le traitement par iode 131 est recommandé après contrôle de l’absence d’une thyrotoxicose. Chez ceux sans pathologie cardiovasculaire grave, présentant une hyperthyroïdie modérée et des contre-indications à une thyroïdectomie totale ou ne pouvant être traités par iode 131, les médicaments antithyroïdiens de synthèse peuvent être utilisés à faible dose et à long terme.

Sauf contre-indications, une thyroïdectomie totale est indiquée en cas de goitre important, de signes de compression et/ou de cancer de la thyroïde.

Un faible niveau persistant de TSH avec des concentrations normales de FT4 et FT3 nécessite un avis endocrinologique et la réalisation d’une scintigraphie.

En cas d'hyperthyroïdie subclinique, le choix entre le traitement et la surveillance doit être discuté avec le patient et/ou sa famille selon le bénéfice-risque attendu et le profil clinique du patient (âge, TSH

Face à un taux de TSH élevé

Un taux élevé de TSH doit faire l’objet d’un contrôle dans le mois en cas de signes cliniques, et dans les 3 mois en l'absence de symptômes ou si le taux est 20 mUI/L à chaque mesure (1,1-1,3 μg/kg/jour). Il n'y a pas de preuve d’intérêt chez les sujets dont le TSH est

La lévothyroxine doit être introduite progressivement et la surveillance est basée sur la TSH seule, à un rythme de 6 semaines à 3 mois une fois une posologie stable établie. L'objectif thérapeutique est un taux de TSH normal, avec une limite supérieure de 7 mUI/L pour les 70-79 ans et de 8 mUI/L pendant > 80 ans. Une fois la fonction thyroïdienne normale, un contrôle annuel de la TSH est suffisant.

Si la lévothyroxine n'est pas indiquée, le taux de TSH doit être dosé tous les 6 mois pendant 2 ans pour identifier une potentielle progression. S’il est stable, des contrôles annuels sont suffisants.