Dysthyroïdie du sujet âgé : synthèse des recommandations de la Société Française d’Endocrinologie

Le diagnostic de dysthyroïdie se fonde sur le dosage de la TSH seule en première ligne. Les dosages de la T4 ou de la T3 libre, la recherche des anticorps antithyroïdiens ou l'échographie de la thyroïde n’ont pas d’indication en première ligne.

La limite normale inférieure est généralement de 0,4 mUI/L, peu modifiée par l’âge. En cas de TSH <0,1mUI/L, un dosage de la FT4, et de la FT3 si la FT4 est normale, est recommandé. La limite supérieure du taux de TSH augmente avec l'âge. Par souci de simplicité, il est recommandé en pratique clinique d'utiliser l'âge du patient (décennie) divisé par 10 chez les sujets de plus de 60 ans : par exemple, ≤ 8 mIU/L pour un sujet de 80 ans.

Face à un taux de TSH bas

L’étiologie a peu d’influence sur la prise en charge thérapeutique des sujets âgés. Le bilan de la dysthyroïdie comprend principalement une scintigraphie. Le dosage des anticorps antirécepteurs de la FSH doit être évalué en fonction du contexte, selon la probabilité de maladie de Grave Basedow.

L'échographie n’est pas indiquée en première ligne, car elle apporte peu d’informations sur l’étiologie, hormis dans certaines situations spécifiques (anomalies décelées à la palpation du cou, suspicion d’une thyrotoxicose liée à l'amiodarone...).

Chez les sujets âgés présentant une cardiomyopathie (fibrillation auriculaire, tachyarythmie, …) ou des symptômes cardiaques déclenchés ou aggravés par une hyperthyroïdie, le traitement par iode 131 est recommandé après contrôle de l’absence d’une thyrotoxicose. Chez ceux sans pathologie cardiovasculaire grave, présentant une hyperthyroïdie modérée et des contre-indications à une thyroïdectomie totale ou ne pouvant être traités par iode 131, les médicaments antithyroïdiens de synthèse peuvent être utilisés à faible dose et à long terme.

Sauf contre-indications, une thyroïdectomie totale est indiquée en cas de goitre important, de signes de compression et/ou de cancer de la thyroïde.

Un faible niveau persistant de TSH avec des concentrations normales de FT4 et FT3 nécessite un avis endocrinologique et la réalisation d’une scintigraphie.

En cas d'hyperthyroïdie subclinique, le choix entre le traitement et la surveillance doit être discuté avec le patient et/ou sa famille selon le bénéfice-risque attendu et le profil clinique du patient (âge, TSH<0,1 mUI/mL, étiologie…). La surveillance se base sur un dosage de TSH et de FT4 (plus FT3 si la FT4 est normale) à 3 mois, puis tous les 6 mois.

Face à un taux de TSH élevé

Un taux élevé de TSH doit faire l’objet d’un contrôle dans le mois en cas de signes cliniques, et dans les 3 mois en l'absence de symptômes ou si le taux est <10 mUI/L. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire. Si le deuxième test confirme l’hypothyroïdie, un traitement par lévothyroxine est initié pour les patients ayant présenté une TSH > 20 mUI/L à chaque mesure (1,1-1,3 μg/kg/jour). Il n'y a pas de preuve d’intérêt chez les sujets dont le TSH est <10 mIU/L. Entre 10 et 20 mUI/L, la décision est posée au cas par cas.

La lévothyroxine doit être introduite progressivement et la surveillance est basée sur la TSH seule, à un rythme de 6 semaines à 3 mois une fois une posologie stable établie. L'objectif thérapeutique est un taux de TSH normal, avec une limite supérieure de 7 mUI/L pour les 70-79 ans et de 8 mUI/L pendant > 80 ans. Une fois la fonction thyroïdienne normale, un contrôle annuel de la TSH est suffisant.

Si la lévothyroxine n'est pas indiquée, le taux de TSH doit être dosé tous les 6 mois pendant 2 ans pour identifier une potentielle progression. S’il est stable, des contrôles annuels sont suffisants.