Dyslipidémie : l’approche treat to target est-elle adaptée chez l’insuffisant rénal ?

  • Massy ZA & al.
  • J Nephrol

  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Messages principaux

  • L’analyse post-hoc de l’étude prospective CKD-REIN montre qu’une minorité de patients à haut risque cardiovasculaire reçoit un traitement hypolipémiant intensif et qu’une minorité atteint les objectifs de LDL-C fixés. Pour autant, il apparaît que le pronostic cardiovasculaire n’est pas significativement amélioré chez ces derniers, suggérant que l’approche fixant des doses de statine selon le risque cardiovasculaire du patient est plus adaptée que de fixer un objectif de LDL-c spécifique.

 

Un traitement par statine seule ou combinée à l’ézétimibe est recommandé chez les patients ayant une insuffisance rénale associée à une dyslipidémie. Cependant, il existe des divergences entre les recommandations internationales : c’est la cible de LDL-C à atteindre qui est fixée en fonction du risque cardiovasculaire (RCV) dans les recommandations européennes (treat to target) tandis que ce sont les doses de statine qui sont établies selon le RCV du patient dans les recommandations américaines (fire and forget). Une équipe française a comparé les deux stratégies au sein de la cohorte CKD-REIN afin d’apprécier si celles-ci conduisaient à un pronostic cardiovasculaire différent.

Méthodologie

CKD-REIN est une étude prospective française multicentrique conduite entre 2013 et 2016 qui a recruté 3.033 patients adultes ayant une insuffisance rénale chronique (IRC) de stade 3 ou 4. Seuls les 1.521 patients ayant un traitement hypolipémiant à l’inclusion et un taux de LDL-c monitoré ont été inclus dans cette analyse post-hoc. L’objectif de LDL-c était de moins de 2,6 mmol/L pour un RCV élevé et de moins de 1,8 mmol/L pour un RCV très élevé. Le critère d’évaluation principal était les évènements cardiovasculaires (ECV) athéromateux fatals ou non fatals, tandis que le critère d’évaluation secondaire était les évènements cardiovasculaires non athéromateux fatals ou non fatals.

Principaux résultats

Parmi les 1.521 patients, 85% étaient sous statine seule, et 12% sous statine plus ézétimibe. Parmi eux, 34% atteignaient le taux cible de LDL-c, tandis que 82% étaient considérés comme à RCV très élevé.

En termes de pronostic, après un suivi médian de 2,9 ans, les taux d’ECV athéromateux et non athéromateux étaient de 6,2 et 9,2 pour 100 patients-années. Ces chiffres étaient de 6,9% et 9,8% pour les seuls patients atteignant les objectifs de LDL-c.

Selon l’analyse multivariée, atteindre la cible de LDL-c à l’inclusion n'était pas associé au risque d’ECV athéromateux (hazard ratio [HR] 1,04 [0,76-1,44], p=0,77) ni au risque composite associant tous les ECV (athéromateux ou non) (HR 0,98 [0,78-1,23], p=0,91), et le fait d’être ou non diabétique ne modifiait pas cette relation.

Chez les patients diabétiques, atteindre la cible de LDL-c à l’inclusion n'était pas associé au risque d’ECV non athéromateux. Le risque de tels ECV était cependant plus faible chez les non diabétiques (HR 0,55 [0,31-0,97], p=0,04).