Du bon usage de l’azithromycine dans les pathologies bronchiques chroniques

En plus de leur action antimicrobienne, les macrolides sont dotés de propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices qui ont conduit à une utilisation de plus en plus répandue dans les pathologies bronchiques à forte composante inflammatoire (BPCO, dilatation de bronche) au cours de ces dernières années. Dans ce contexte, une équipe du CHRU de Brest a jugé bon de faire une mise au point sur les indications et les effets indésirables de l’azithromycine dans les pathologies chroniques bronchiques (hors mucoviscidose) en fonction des preuves disponibles à ce jour.

L’azithromycine recommandée dans les BPCO modérées à sévères

Dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée à sévère, 3 études ont montré l’intérêt de l’azythromycine 250 mg/j ou 500 mg 3x/semaine au long cours pour réduire le taux d’exacerbation et augmenter le délai jusqu’à survenue de la première exacerbation. Peu d’effets indésirables ont été rapportés, mais l’efficacité du traitement s’amenuise au-delà de 2 ans, notamment du fait de l’émergence de souches bactériennes résistantes. La Société Française de pneumologie recommandent donc un traitement par azithromycine à 250 mg/j pour prévenir les exacerbations et ainsi épargner la capacité respiratoire chez les patients BPCO sévères.

Une utilisation plus controversée dans les bronchiectasies

Une diminution du nombre d’exacerbations par an a été observée suite à un traitement de 250 mg/j au long cours. Mais aucun effet n’a été enregistré sur la qualité de vie ni sur la fonction respiratoire. À ce jour et compte tenu de l’hétérogénéité de cette population et des faiblesses méthodologiques des études dont on dispose, il reste difficile de déterminer quels types de patient pourraient tirer un bénéfice d’un traitement par azithromycine de longue durée. Celui-ci reste réservé aux « patients souffrant de dilatation des bronches avec exacerbations fréquentes et réfractaires à une prise en charge standard ».

Des résultats à suivre dans l’asthme 

Alors que d’anciennes méta-analyses indiquaient des résultats négatifs, l’études AZISAAST plus récente a montré que si l’azithromycine (250 mg, 3j/sem) n’améliorait pas les patients asthmatiques sévères, une réduction significative du taux d’exacerbation pouvait être obtenue dans un sous-groupe de patients présentant des taux d’éosinophiles <200/mm³. Tout récemment,  l’étude AMAZES a mis en évidence un effet favorable de l’azithromycine (500 mg, 3x/sem sur 48 sem) chez des patients asthmatiques non contrôlés sur la fréquence des exacerbations et la qualité de vie. 

Des effets cardio- et ototoxiques à surveiller

En plus des effets indésirables courants (diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales…), il existe une toxicité cardiovasculaire et otologique qui nécessitent une surveillance régulière et qui doivent inciter à se montrer prudent chez les sujets ayant des troubles préexistants ou apparaissant en cours de traitement. Les auteurs rappellent également que l’impact d’un traitement au long cours n’est pas sans effet sur le microbiote et qu’il favorise rapidement l’apparition de bactéries résistantes.  

1. Zysman M et al. Pharmacological treatment optimization for stable chronic obstructive pulmonary disease. Proposals from the Société de pneumologie de langue française. Rev Mal Respir 2016;33:911–36.