Du bon usage de l’azithromycine dans les pathologies bronchiques chroniques

  • Provost P and Tromeur C
  • Rev Med Interne
  • 3 mars 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Dans les pathologies bronchiques chroniques, la Société de pneumologie de langue française recommande l’azithromycine au long cours (250 mg/j ou 250 à 500 mg 3x/sem selon le poids) chez les patients atteints de BPCO ou de dilatation des bronches et présentant plus de 3 exacerbations dans l’année ou une dégradation de leur fonction respiratoire malgré le traitement de fond (1). Elle peut également être envisagée à 500 mg 3x/sem chez les patients asthmatiques présentant de nombreuses exacerbations malgré un traitement inhalé optimal. Dans tous les cas, l’objectif est de réduire la fréquence des exacerbations. Ce macrolide ne remplace pas le traitement de fond et ne doit être envisagée qu’en cas de réponse insuffisante à un traitement bien conduit. Le traitement peut être poursuivi tant que le bénéfice sur la fréquence des exacerbations persiste. En raison de toxicités spécifiques, une surveillance cardiologique et auditive doit cependant être proposée tous les 3 mois. L’existence d’une pathologie cardiaque évoluée préexistante, d’un intervalle QT>450 ms, de traitements susceptibles d’allonger cet intervalle ou de tachycardie (>100/min) constituent en revanche une contre-indication.

 

 

En plus de leur action antimicrobienne, les macrolides sont dotés de propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices qui ont conduit à une utilisation de plus en plus répandue dans les pathologies bronchiques à forte composante inflammatoire (BPCO, dilatation de bronche) au cours de ces dernières années. Dans ce contexte, une équipe du CHRU de Brest a jugé bon de faire une mise au point sur les indications et les effets indésirables de l’azithromycine dans les pathologies chroniques bronchiques (hors mucoviscidose) en fonction des preuves disponibles à ce jour.

L’azithromycine recommandée dans les BPCO modérées à sévères

Dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée à sévère, 3 études ont montré l’intérêt de l’azythromycine 250 mg/j ou 500 mg 3x/semaine au long cours pour réduire le taux d’exacerbation et augmenter le délai jusqu’à survenue de la première exacerbation. Peu d’effets indésirables ont été rapportés, mais l’efficacité du traitement s’amenuise au-delà de 2 ans, notamment du fait de l’émergence de souches bactériennes résistantes. La Société Française de pneumologie recommandent donc un traitement par azithromycine à 250 mg/j pour prévenir les exacerbations et ainsi épargner la capacité respiratoire chez les patients BPCO sévères.

Une utilisation plus controversée dans les bronchiectasies

Une diminution du nombre d’exacerbations par an a été observée suite à un traitement de 250 mg/j au long cours. Mais aucun effet n’a été enregistré sur la qualité de vie ni sur la fonction respiratoire. À ce jour et compte tenu de l’hétérogénéité de cette population et des faiblesses méthodologiques des études dont on dispose, il reste difficile de déterminer quels types de patient pourraient tirer un bénéfice d’un traitement par azithromycine de longue durée. Celui-ci reste réservé aux « patients souffrant de dilatation des bronches avec exacerbations fréquentes et réfractaires à une prise en charge standard ».

Des résultats à suivre dans l’asthme 

Alors que d’anciennes méta-analyses indiquaient des résultats négatifs, l’études AZISAAST plus récente a montré que si l’azithromycine (250 mg, 3j/sem) n’améliorait pas les patients asthmatiques sévères, une réduction significative du taux d’exacerbation pouvait être obtenue dans un sous-groupe de patients présentant des taux d’éosinophiles 3. Tout récemment,  l’étude AMAZES a mis en évidence un effet favorable de l’azithromycine (500 mg, 3x/sem sur 48 sem) chez des patients asthmatiques non contrôlés sur la fréquence des exacerbations et la qualité de vie. 

Des effets cardio- et ototoxiques à surveiller

En plus des effets indésirables courants (diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales…), il existe une toxicité cardiovasculaire et otologique qui nécessitent une surveillance régulière et qui doivent inciter à se montrer prudent chez les sujets ayant des troubles préexistants ou apparaissant en cours de traitement. Les auteurs rappellent également que l’impact d’un traitement au long cours n’est pas sans effet sur le microbiote et qu’il favorise rapidement l’apparition de bactéries résistantes.  

 

1. Zysman M et al. Pharmacological treatment optimization for stable chronic obstructive pulmonary disease. Proposals from the Société de pneumologie de langue française. Rev Mal Respir 2016;33:911–36.