DT2 : Prise de position de la SFD - Partie 3


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir

Les experts de la SFD insistent sur le fait que le passage à l’insuline chez un sujet DT2 nécessite une phase de préparation, très en amont, avec codécision avec le patient et doit s’appuyer sur une éducation thérapeutique (du patient et de son entourage).

La HAS pour des raisons principalement médico-économiques, recommande d’initier l’insulinothérapie par une insuline intermédiaire NPH au coucher, et de réserver les analogues lents en cas de risque d’hypoglycémies nocturnes. En revanche, les experts de la SFD préconisent plutôt l’initiation d’une injection quotidienne d’insuline par analogues lents à petites doses (ex. 6-10 UI/j, plutôt le soir) type insuline glargine U100, à adapter au profil clinique du patient. Trois principales raisons à ce choix : action prolongée permettant une seule injection par jour, moindre variabilité glycémique intra- et interindividuelle, réduction du taux d’hypoglycémies cliniquement importantes.

Quid de l’autosurveillance glycémique et de l’adaptation des doses ?

Parallèlement, une autosurveillance glycémique (ASG) sera renforcée ou mise en place pour adapter les doses d’insuline et la prévention des hypoglycémies. Dans la plupart des cas, pour obtenir une HbA1c

Comment suivre le patient ?

Un suivi rapproché est nécessaire pour vérifier la bonne réalisation du geste, l’efficacité et la tolérance de l’insulinothérapie, et, si nécessaire, modifier le protocole et adapter les anti-hyperglycémiants associés.

Comment gérer les anti-hyperglycémiants lors de l’instauration d’une insuline basale ?

Si le patient la supporte bien, la metformine pourra être maintenue, mais il conviendra en revanche d’arrêter le sulfamide (ou le répaglinide) d’emblée dès le passage à l’insuline ou de réduire sa posologie et de l’arrêter après titration efficace de l’insuline basale, quitte à le réintroduire secondairement si nécessaire. Un renforcement de l’ASG sera nécessaire pour ajuster les posologies de ces traitements et pour prévenir le risque d’hypoglycémies. L’iDPP4 sera arrêté d’emblée ou après titration efficace de l’insuline basale. Il pourra toujours être réintroduit secondairement si nécessaire. Enfin, il conviendra d’arrêter l’agoniste des récepteurs du GLP-1, sauf si celui-ci a permis une perte de poids cliniquement significative (≥5% du poids initial) ou s’il s’agit du liraglutide chez un patient en prévention cardiovasculaire secondaire. La SFD rappelle que l’avis d’un endocrino-diabétologue est toujours souhaitable en cas de difficultés.

Que faire après échec de l’insulinothérapie basale associée à la metformine ?

Si la glycémie à jeun est dans la cible, mais l’HbA1c reste au-dessus des objectifs, on parlera alors d’échec. Mais les experts de la SFD rappellent avant tout que l’insuline basale doit avoir été bien titrée, c’est-à-dire que l’on ait une glycémie à jeun dans la cible ! Dans ce cas, les praticiens auront trois options : réintroduire un anti-hyperglycémiant par voie orale (iDPP4, sulfamide) ; intensifier l’insulinothérapie avec 1 à 3 injections d’insuline(s) rapide(s) ou encore l’ajout d’un agoniste des récepteurs du GLP-1 quotidien ou hebdomadaire.

Retrouvez le Pr Patrice Darmon à travers une vidéo pour des compléments d'informations sur le sujet.