DT2 : Prise de position de la SFD – Partie 2


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Pourquoi est-ce important ?

Chez la majorité des sujets diabétiques de type 2, lorsque les modifications du mode de vie et la metformine ne suffisent plus, la Société Francophone du Diabète (SFD) préconise une association metformine – iDPP4. Ce choix différent de celui préconisé par la HAS (metformine + sulfamide hypoglycémiant) s’appuie sur de nouvelles publications parues depuis les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé.

Au moment du diagnostic

Les modifications du mode de vie restent la pierre angulaire de la prise en charge du diabète avec le changement des habitudes alimentaires, la lutte contre la sédentarité et l’augmentation adaptée de la pratique d’une activité physique. L’effet de ces mesures doit être évalué après 3 à 6 mois si l’HbA1c reste supérieure à l’objectif (objectif par profil de patient, prédéfini dans un précédent article).

Peut-on prescrire d’emblée un traitement médicamenteux au moment du diagnostic ?

Oui, si en accord avec le patient il est admis que les modifications du mode de vie ne suffiront pas à atteindre l’objectif d’HbA1c. Dans ce cas la metformine, sauf contre-indication ou intolérance vraie, sera proposée à doses progressives pour limiter les effets secondaires digestifs, jusqu’à la dose maximale tolérée, idéalement entre 2-3 g/j, en deux à trois prises.

Existe-t-il des cas particuliers ?

Les experts de la SFD préconisent une bithérapie d’emblée en cas de déséquilibre glycémique initial important (HbA1c >9%). En cas de déséquilibre majeur (HbA1c >10%), et en particulier en présence d’un syndrome polyuro-polydipsique et/ou d’une perte de poids involontaire, une insulinothérapie pourra être proposée dès le diagnostic, le plus souvent transitoirement. Cette insulinothérapie deviendra indispensable en cas d’hyperglycémie majeure avec hyperosmolarité ou en présence de corps cétoniques (cétonurie ou cétonémie positive).

Que faire en cas de réponse insuffisante sous metformine ?

La SFD préconise d’associer à la metformine un inhibiteur de la DPP4 (iDPP4) et non un sulfamide (SU) comme préconisé par la HAS. Pourquoi ? Car les iDPP4 n’entrainent pas d’hypoglycémie. Leur effet est neutre sur le poids et ils ont démontré leur sécurité cardiovasculaire, notamment la sitagliptine commercialisée en France. Les sulfamides hypoglycémiants pourront être choisis en deuxième ligne si le risque d’hypoglycémie est faible ou par intérêt médico-économique. Autre choix possible chez le sujet obèse et/ou en prévention cardiovasculaire secondaire, l’association de la metformine à un agoniste des récepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA).

Lorsque l’objectif d’HbA1c n’est toujours pas atteint sous bithérapie metformine + iDPP4, quelles sont les options préconisées par la SFD ?

Si la diminution de l’HbA1c est inférieure à 0,5% et reste supérieure à l’objectif fixé 3 à 6 mois après l’initiation du traitement par bithérapie metformine-iDDP4, et après avoir jugé de l’adhésion satisfaisante du patient à son traitement et en l’absence de facteur de déséquilibre glycémique bien identifié, le prescripteur pourra passer à un autre choix de bithérapie. Notamment metformine + SU, ou si le patient est obèse et/ou en prévention cardiovasculaire secondaire sous bithérapie metformine + GLP-1 RA, ou metformine + insuline basale ou passer à une trithérapie metformine + IDPP4 + SU.

Bien sûr, le patient peut être en échec alors qu’il est sous d’autres bithérapies (metformine + SU ou metformine + GLP1-RA). Nous vous invitons à écouter les préconisations d’intensification de la SFD face à ces situations spécifiques ainsi qu’au stade d’une trithérapie en fonction des objectifs d’HbA1c, de poids, de prévention cardiovasculaire secondaire et des preuves de bénéfice disponibles à ce jour. Vous découvrirez également les préconisations de la SFD en cas d’intolérance avérée ou de contre-indication à la metformine.