DT2 : Prise de position de la SFD - Partie 1


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Pourquoi est-ce important ?

Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2013, actuellement en vigueur, préconisent à travers un arbre décisionnel complexe l’individualisation des objectifs glycémiques et un choix fort de préférer un sulfamide hypoglycémiant après échec de la metformine. Or, depuis 2013, de nombreuses études ont été publiées, notamment sur la sécurité cardiovasculaire des traitements du diabète de type 2 (DT2). Celles-ci ont incité la Société Francophone du diabète (SFD) à proposer de nouvelles stratégies en tenant compte des réévaluations des bénéfices/risques de certains traitements.

Outils mis à disposition

La SFD met à la disposition des praticiens et des patients un tableau très didactique, reprenant l’ensemble des classes ainsi que leur efficacité sur la baisse de la glycémie, leur effet sur le poids, leur risque d’hypoglycémie, leurs modalités d’administration, la nécessité ou non d’une autosurveillance glycémique, leurs effets secondaires, leurs bénéfices sur la mortalité cardio-vasculaire (prévention secondaire) et le recul scientifique sur ces classes.

La SFD conserve-t-elle la notion d’individualisation des objectifs glycémiques préconisée par la HAS ?

  • La SFD maintient effectivement cette notion d’individualisation des objectifs d’HbA1c selon l’âge du patient, son espérance de vie, l’ancienneté du diabète, les comorbidités cardiovasculaires et rénales.
  • Chez la plupart des DT2, le groupe d’experts de la SFD propose une HbA1c cible ≤7%.
  • Chez les sujets nouvellement diagnostiqués, ayant une espérance de vie supérieure à 15 ans et sans antécédent cardiovasculaire, la SFD préconise un objectif plus ambitieux (≤6,5%). Il conviendra d’y associer des modifications thérapeutiques du mode de vie, puis en cas d’échec une ou plusieurs molécules ne provoquant pas d’hypoglycémie.
  • À l’inverse, chez les patients présentant une comorbidité grave avérée et/ ou une espérance de vie limitée à moins de 5 ans, ou ayant des complications macro-vasculaires évoluées ou un diabète ancien (plus de 10 ans) et pour qui l’objectif cible de 7% s’avère difficile à atteindre sans hypoglycémies sévères, un objectif cible ≤8% sera préféré.
  • Et pour les sujets âgés ? Tout comme la HAS, la SFD distingue les sujets âgés en bonne santé avec une bonne espérance de vie pour qui une HbA1c cible ≤7% pourra être proposée, et les sujets âgés dépendants et/ou à la santé très altérée (polypathologie chronique, isolement social) pour lesquels un objectif d’HbA1c ≤9% est préconisé. De manière générale, chez les sujets âgés il sera essentiel de minimiser le risque d’hypoglycémie sévère, plus important sous sulfamides, répaglinide, insuline et lorsque l’HbA1c est ≤7%.
  • Chez les patients avec antécédents cardiovasculaires ou présentant une insuffisance rénale chronique (IRC), l’HbA1c cible dépendra de l’évolution de la maladie. L’objectif sera plus ambitieux (≤7%) si la maladie cardiovasculaire est stable et peu évoluée ou que l’IRC est modérée. Il sera ≤8% si la maladie cardiovasculaire est évoluée ou l’IRC sévère ou à un stade terminal.
  • Quid de la femme enceinte présentant un diabéte pré-existant à la grossesse ? L’objectif d’HbA1c sera ≤6,5% avant et pendant la grossesse (et/ou glycémies 1,20 g/L en postprandial à 2 heures).

Eviter l’empilement thérapeutique systématique au fil des années !

La SFD préconise une réévaluation systématique de l’efficacité et de la tolérance de tout anti-hyperglycémiant 3 à 6 mois après son introduction (ou avant si nécessaire), en n’oubliant pas de faire le point sur l’adhésion du patient à son traitement. Si la baisse de l’HbA1c est

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