Douleurs chroniques : les performances de la stimulation médullaire en boucle fermée

  • Mekhail N & al.
  • Lancet Neurol
  • 1 févr. 2020

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • La stimulation médullaire en boucle fermée, c’est-à-dire rétrocontrôlée et optimisée en fonction des potentiels évoqués enregistrés suite à la stimulation, a conduit à augmenter la proportion de patients ayant observé une amélioration significative des douleurs chroniques lombaires et des membres inférieurs (≥50%) par rapport à la stimulation médullaire en circuit ouvert (non régulée) ayant servi de contrôle.
  • Ces résultats suggèrent qu’une fenêtre thérapeutique d’activation médullaire peut être définie pour chaque patient et ciblée par une reprogrammation de la stimulation médullaire en temps réel.

 

Plusieurs essais contrôlés randomisés ont établi l’efficacité et la sécurité de la stimulation médullaire pour soulager les douleurs chroniques lombaires et des membres inférieurs. Une nouvelle technique de stimulation dite « en boucle fermée », a récemment fait son apparition. Elle se caractérise par l’existence d’un rétrocontrôle en temps réel, ce qui signifie que les décharges de stimulation sont automatiquement et en permanence ajustées en fonction de l’enregistrement des potentiels d’action évoqués obtenus chez le patient suite à la stimulation. L’objectif de cette nouvelle technique est de maintenir le niveau d’activation médullaire dans la fenêtre thérapeutique pour chaque patient. Les premiers résultats de l’essai ayant comparé cette nouvelle technique à la technique standard de stimulation, s’étaient montrés très encourageants. Les résultats à plus long terme (12 mois) de ce même essai viennent d’être publiés dans The Lancet Neurology.

Un rétrocontrôle de la stimulation médullaire en temps réel basée sur le patient

Cet essai contrôlé randomisé a été réalisé dans 13 centres et hôpitaux spécialisés aux États-Unis.

Il a inclus des patients  de 18 à 80 ans souffrant de douleurs chroniques lombaires et des membres inférieurs, avec des scores de 60 /100 mm sur l’échelle visuelle analogique et de 41 à 80 pour l’Index d’Oswestry évaluant la capacité fonctionnelle. Leurs douleurs étaient réfractaires à un traitement antalgique stabilisé et aucun d’entre eux n’avaient déjà bénéficié d’une stimulation médullaire. Ces patients ont été randomisés pour recevoir en double aveugle une stimulation médullaire en boucle fermée (groupe intervention) ou une stimulation médullaire en ouvert, dans laquelle le niveau de stimulation était constant, c’est-à-dire établi une fois pour toute en début de stimulation en fonction de la réponse du patient, mais sans rétrocontrôle (groupe contrôle). Le soulagement de la douleur a été évalué dans les deux groupes et les stimulations délivrées ont été comparées.

Une amélioration du pourcentage de patients soulagés par rapport à la stimulation classique

Au total, 134 patients ont été randomisés, la moitié dans chacun des groupes contrôle et intervention et, parmi eux, 125 ont pu être analysés en intention de traiter à 3 mois et 118 l’ont été à 12 mois (59 dans chaque groupe). Les causes les plus fréquentes de douleur chronique étaient les radiculopathies, les douleurs chroniques après chirurgie du rachis et les dégénérescences discales.

La proportion de patients ayant observé une réduction de 50% ou plus des douleurs lombaires ou des membres inférieurs (sans augmentation des doses d’antalgiques) a été plus importante dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle à 3 mois (82,3% vs 60,3%), ainsi qu’à 12 mois (82,3% vs 60,3%). La différence entre les deux groupes s’est montrée significative et a permis d’atteindre les critères de non-infériorité et même de supériorité aux deux points de mesure. Et parmi les patients répondeurs, plus de la moitié étaient des hauts répondeurs (réduction de ≥80% des scores de douleur globaux). Aucune différence n’a pu être enregistrée sur le plan de la sécurité entre les deux groupes.