Douleur cancéreuse : comparaison de l’échelle analgésique de l’OMS à deux et trois niveaux

Plus de la moitié des patients ont dû passer d’un opioïde faible à un opioïde puissant pour obtenir un contrôle stable de la douleur. Le passage d’un non-opioïde à un opioïde puissant était sûr.

La prise en charge de la douleur cancéreuse se fait selon l’échelle analgésique à trois niveaux de l’OMS :

• Niveau 1 : Non-opioïdes plus analgésiques adjuvants facultatifs en cas de douleur légère.
• Niveau 2 : Opioïde faible plus analgésiques non opioïdes et adjuvants en cas de douleur légère à modérée.
• Niveau 3 : Opioïde puissant plus analgésiques non opioïdes et adjuvants en cas de douleur modérée à sévère.

À l’heure actuelle, les directives internationales offrent des recommandations de niveau faible pour sauter le deuxième niveau de l’échelle analgésique et passer directement des non-opioïdes à de faibles doses d’opioïde en cas de douleur modérée à sévère, indiquent les chercheurs.

Dans le cadre de cet essai randomisé international, à groupes parallèles et mené en ouvert, les chercheurs ont évalué l’efficacité, la sécurité d’emploi et le coût de sauter le deuxième niveau de l’échelle de l’OMS. Environ 153 patients éligibles atteints d’un cancer et présentant une douleur (score sur l’échelle d’évaluation numérique [Numerical Rating Scale, NRS] d’au moins 4), qui avaient nécessité au moins un traitement de niveau 1 (paracétamol) sur l’échelle de l’OMS, ont été affectés de manière aléatoire pour recevoir un opioïde faible (approche à 3 niveaux) ou puissant (approche à 2 niveaux). Le critère d’évaluation principal était le délai jusqu’à un contrôle stable de la douleur (trois jours consécutifs avec un score de 3 ou moins sur la NRS). Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la détresse, les effets indésirables liés aux opioïdes et les coûts.

Les cancers les plus fréquents étaient gynécologiques (27 %), gastro-intestinaux (18 %) et de la tête et du cou (15 %) ; 50 % des patients présentaient une maladie métastatique.

Aucune différence statistiquement significative n’a été observée au niveau du délai jusqu’à un contrôle stable de la douleur entre les deux groupes (rapport de risque [RR] corrigé : 1,03 ; P = 0,667). La codéine et le tramadol étaient les opioïdes faibles les plus fréquemment administrés dans le groupe de traitement à trois niveaux. La morphine (68 %) et l’oxycodone (29 %) étaient les opioïdes puissants les plus fréquemment administrés aux patients ayant reçu directement des opioïdes puissants. Les scores de douleur moyens quotidiens étaient similaires entre les groupes. La détresse globale était significativement plus forte au jour 20 dans le groupe témoin, comparativement au groupe expérimental (2,68 contre 1,69 ; P = 0,0270). En outre, 53 % des patients du groupe à 3 niveaux ont dû passer à un opioïde puissant en raison d’une analgésie inefficace après un délai médian de 6 jours jusqu’au changement de traitement. Passer directement à un opioïde puissant n’a pas permis de soulager plus rapidement la douleur. Comparativement à l’approche à trois niveaux, les patients qui sautaient l’étape des opioïdes faibles avaient 2,93 fois moins de risques de présenter des nausées (P = 0,009). L’approche à deux niveaux était également moins coûteuse.