Double thérapie antiplaquettaire après AIT : le bénéfice dépend du profil d’infarctus

  • Jing J et al.
  • JAMA Neurol.
  • 26 mars 2018

  • de Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Le profil d’infarctus lié à un accident ischémique transitoire (AIT) ou à un AVC mineur d’origine non cardioembolique peut être utilisé pour stratifier le risque de récidive d’AVC. Chez les patients ayant présenté un infarctus aigu multiple, le risque de récidive est presque divisé par deux par l’administration d’une association de Clopidogrel et d’aspirine par rapport aux patients sous aspirine seule. En revanche le bénéfice de l’association n’apparaît pas chez les patients ayant présenté un infarctus aigu isolé ou sans infarctus caractérisé en imagerie. La double thérapie ne semble par ailleurs pas augmenter le risque de saignement par rapport à l’aspirine seule.

Pourquoi est-ce important ?

Les accidents ischémiques transitoires et les AVC mineurs sont fréquents et associés à un risque majeur de récidive à court terme. Des études récentes ont indiqué que ce risque est lié au profil d’AIT initial identifié en IRM (infarctus aigu multiple (IAM), isolé (IAI), ou sans preuve d’infarctus aigu). L’étude CHANCE (Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events) avait déjà montré que l’association clopidogrel/aspirine était plus efficace qu’une monothérapie par aspirine sur le risque de récidive à 3 mois. Mais d’autres études semblent suggérer que l’efficacité de la double thérapie antiplaquettaire diffère en fonction du profil d’AIT. À partir des données d’imagerie de l’étude CHANCE, une équipe chinoise a voulu évaluer s’il était possible de stratifier ce risque en fonction du profil d’AIT.

Résultats

  • 1.089 patients de l’étude CHANCE ont été inclus dans cette sous-étude. Ils avaient 63,1 ans en moyenne et 65% étaient des hommes.
  • 25,8% présentaient un IAM, 50,8% un IAI et 23,4% ne présentaient aucun infarctus aigu en IRM de diffusion.
  • Le taux global de récidive a été de 8,5% à 3 mois dans cette population, avec des disparités selon le profil d’AIT : 14,2% chez les patients IAM, 8,7% chez les patients IAI et seulement 2% chez les patients sans preuve d’infarctus aigu.
  • Comparés aux patients sans infarctus caractérisé en imagerie, ceux qui avaient eu un IAM avaient un risque de récidive multiplié par près de 6 à 3 mois (HR 5,8 [IC95% : 2,2-15,1], p
  • Lorsque les profils d’AIT étaient comparés entre eux, les patients qui présentaient un IAM  avaient un risque de récidive d’AIT à 3 mois supérieur à ceux qui avaient eu un IAI (HR 1,7 [IC95% : 1,1-2,6]), mais cette différence ne persistait pas en analyse ajustée.
  • Chez les patients IAM, 10,1% ont eu une récidive d’AVC sous clopidrogrel + aspirine et 18,8% sous aspirine (HR 0,5 [IC95% : 0,3-0,96] p=0,04), avec une différence maintenue en analyse ajustée.
  • À contrario, il n’a pas été observé de différence significative chez les patients IAI : le taux de récidive a été de 8,4% sous double thérapie antiplaquettaire et de 8,5% chez les patients sous aspirine (HR 1,1 [IC95% : 0,6-2,0] p=0,71). Ces chiffres étaient respectivement de 2,6% et de 1,4% chez les patients sans infarctus aigu caractérisé en imagerie.
  • Il n’y a pas eu de majoration du risque de saignement modéré à sévère chez les patients sous double thérapie par comparaison aux patients sous aspirine seule.

Méthodologie

L’étude Chance est un essai contrôlé randomisé et multicentrique conduit en Chine. Elle a inclus 5.170 patients dans les 24h suivant un AVC mineur ou un AIT probable non cardioembolique, qui ont été randomisés pour recevoir du clopidogrel (dose initiale de 300 mg, puis 75 mg/j durant 90 jours) et de l’aspirine (75 mg/j durant les 21 premiers jours) ou bien un placebo et de l’aspirine.

Cette sous-étude a été réalisée à partir des patients de l’étude CHANCE qui disposaient de résultats d’imagerie en T1, T2, en IRM de diffusion, et d’une angiographie 3D temps de vol.

Limitations

Tous les patients inclus dans l’essai étaient chinois. Et dans cette population, la fréquence de l’allèle conduisant à une perte de fonction du cytochrome CYP2C19 est plus élevée que la moyenne. Ces résultats ne sont pas généralisables à d’autres populations.