Doses d’antidépresseurs : quand le mieux est l’ennemi du bien

  • Furukawa TA & al.
  • Lancet Psychiatry
  • 6 juin 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Une méta-analyse a réalisé une évaluation de l’efficacité et de l’acceptabilité des principaux antidépresseurs utilisés dans la dépression majeure de l’adulte en fonction de la dose utilisée.

La probabilité de réponse aux ISRS est apparue dose dépendante, augmentant pour des doses équivalentes de fluoxétine allant de 20 à 40 mg. Celle de la venlafaxine augmente également pour des doses allant de 75 à 150 mg, et celle de la mirtazapine pour des doses allant jusqu’à environ 30 mg. Au-delà, l’efficacité n’augmente plus pour les ISRS et la mirtazapine, mais une légère progression est encore possible pour la venlafaxine. Cependant l’acceptabilité du traitement, évaluée à partir des arrêts de traitement, est apparue dépendante de la dose et liée aux effets indésirables quelle que soit la molécule considérée. Elle paraît optimum pour les plus faibles doses autorisées. Il est donc probable que pour la majorité des patients, la balance efficacité/effets indésirables soit optimum dans les plages les plus basses des doses autorisées.

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

Les antidépresseurs de seconde génération constituent le principal traitement pharmacologique de la dépression, mais les différentes recommandations ont des préconisations différentes quant aux doses à utiliser. Une méta-analyse a évalué la réponse, la tolérance et l’acceptabilité aux antidépresseurs en fonction de la dose, à partir d’essais ayant évalué des doses fixes d’antidépresseurs dans la dépression majeure de l’adulte.

Méthodologie 

La revue de la littérature a inclus tous les essais contrôlés randomisés, publiés ou non, ayant comparé des doses fixes (2 ou plus) d’ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxétine, paroxétine et sertraline), de venlafaxine ou de mirtazapine, à un placebo dans le traitement de la dépression majeure de l’adulte. Les doses d’ISRS étaient converties en équivalents de fluoxétine. Et la réponse au traitement était définie par une réduction d’au moins 50% de la sévérité des symptômes dépressifs sur une échelle classique (HAD, Montgomery-Asberg ou autre).

Résultats 

  • Suite à cette revue, 77 essais ont été inclus dans la méta-analyse représentant 201 groupes de traitement et 19.364 patients (âge moyen 42,5 ans, 60,9% de femmes). La durée médiane de traitement était de 8 semaines.
  • Pour les ISRS, la réponse au traitement a augmenté pour des doses équivalentes à 20 à 40 mg de fluoxétine, avec un risque relatif (RR) d’efficacité par rapport au placebo allant de 1,24 [IC95% : 1,18-1,30] pour 20 mg à 1,27 [1,19-1,36] pour 40 mg. L’efficacité n’augmentait plus ou même diminuait pour des doses supérieures (41 à 80 mg), bien que peu d’essais aient examiné des doses au-delà de 50 mg.
  • La tolérance du traitement mesurée par les sorties d’essais liées à des effets indésirables (EI), évoluait avec la dose de façon linéaire ou exponentielle, avec un RR passant de 1,0 pour le placebo à  1,94 [1,63-2,31] pour des doses de 40 mg à 3,73 [2,42-5,76] pour la dose maximale autorisée de 80 mg.
  • L’acceptabilité optimum, mesurée par les sorties d’essais toutes causes est apparue optimum dans pour les concentrations les plus basses autorisées entre 20 et 40 mg équivalents de fluoxétine.
  • Pour la venlafaxine et la mirtazapine, les essais étaient moins nombreux et donc les estimations moins précises. Pour la première, l’efficacité augmentait fortement pour les concentrations autorisées entre 75 et 150 mg. Cet effet se poursuivait mais se tassait ensuite pour des doses supérieures (151-375 mg). Alors que la pour la mirtazapine, l’efficacité augmentait pour des doses allant jusqu’à 30 mg puis diminuait ensuite. Concernant les sorties d’essai pour EI, ils étaient minimums pour des concentrations les plus basses, correspondant approximativement à 20 à 40 mg équivalents de fluoxétine pour les deux molécules.