Dosage à de la troponine T ultrasensible, faut-il l’inclure plus tôt dans le protocole de triage aux urgences ?

  • Chew DP & al.
  • Circulation
  • 5 nov. 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Chez les patients arrivant aux urgences avec une suspicion de syndrome coronarien aigu, le dosage de la troponine T cardiaque ultrasensible (TnTc-us) réalisé précocement (au cours de la première heure) permet à un plus grand nombre de patients à faible risque d’infarctus du myocarde de sortir de l’hospitalisation rapidement.
  • Le profil de sécurité de ce nouveau protocole de triage paraît acceptable au regard des résultats cliniques similaires à 30 jours à ceux du protocole standard concernant les décès et les infarctus du myocarde.
  • Ces résultats incitent à réfléchir à une évolution des pratiques pour d’une part améliorer l’efficacité et désengorger les services d’urgence des patients à faible risque, et d’autre part optimiser les résultats cliniques des patients à risque plus élevé.

 

Le dosage de la troponine T cardiaque ultrasensible permet de détecter précocement une lésion myocardique et suscite beaucoup d’espoir pour améliorer le pronostic des patients admis aux urgences pour un syndrome coronarien aigu suspecté. Son usage s’est déjà largement répandu dans les services d’urgence en Europe (>60%), mais est encore loin d’être un standard en Amérique du Nord ou en Asie. Et parmi les centres qui l’utilisent déjà, peu d’entre eux ont recours à un protocole de triage rapide incluant un test dans la première heure suivant la survenue des douleurs thoraciques. Une équipe australienne s’est donc attachée à comparer ce nouveau protocole au protocole standard comprenant un test de la troponine dans les 3 heures, en conditions de pratiques réelles au sein de services des urgences de 4 hôpitaux publiques d’Adélaïde.

Un dosage de la TnTc ultrasensible pour une orientation plus rapide des patients

L’essai RAPID (Rapid Assessment of Possible ACS in the Emergency Department with High Sensitivity Troponin T) est une étude multicentrique de non infériorité qui a inclus des patients admis en service d’urgence pour suspicion d’un syndrome coronarien aigu. L’étude s’est plus particulièrement intéressée aux patients pour qui l’évaluation clinique et l’ECG n’avaient pas déterminé de probabilité élevée d’infarctus du myocarde et chez qui un triage rapide était susceptible de modifier la prise en charge ultérieure (sortie plus rapide notamment). Les patients ont été randomisés en deux groupes, l’un recevant des soins guidés par un protocole incluant un dosage précoce de la TnTc-us (0/1h) (n=1.646), l’autre par un protocole standard (dosage de la TnTc-us entre 0 et 3h) (n=1.642). Ils étaient ensuite suivis sur une période de 30 jours à l’issue de laquelle les décès toutes causes et les infarctus du myocarde étaient comptabilisés.

Un impact sur le parcours de soins sans effet délétère sur les résultats cliniques à 30 jours

L’âge médian des patients était de 59 ans. L’hypothèse d’un infarctus du myocarde a pu être écartée pour 72% de ceux qui avaient bénéficié d’un protocole avec dosage de la TnTc-hs au cours de la première heure. Ces patients avaient plus de chance de quitter directement le service des urgences lors du triage que ceux du bras standard (45,1% vs 33%, OR 1,68 [1,45-1,93], pvs 11,0%, pvs 2,7%. Dans l’analyse en sous-groupe considérant isolément les patients avec des concentrations initiales de TnTc-us ≤29 ng/L, les angiographies et les revascularisations coronaires étaient plus fréquentes dans le groupe du protocole test. Au vu des décès toutes causes et des infarctus du myocarde à 30 jours (17 vs 16 pour le protocole standard, critère principal), le protocole avec dosage de la TnTc-us a été jugé non inférieur au protocole standard (p=0,006). Et la valeur prédictive négative de ce nouveau protocole concernant les décès ou l’infarctus du myocarde à 30 jours a été estimée à 99,6%, avec une spécificité de 73,2%.

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