Données à 5 ans de l’étude APPAC : l’appendicite reste-t-elle une urgence chirurgicale ?

  • Salminen P & al.
  • JAMA
  • 25 sept. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • La comparaison du pronostic à 5 ans de l’appendicite aiguë selon son traitement initial – par chirurgie ou par antibiothérapie – permet de penser que l’option médicamenteuse constitue une alternative pertinente, sans risque de complications ultérieures : en effet, l’étude APPAC, dont les résultats à 5 ans viennent d’être publiés, décrit que 39% des sujets traités par antibiothérapie ont finalement nécessité une chirurgie. Ce chiffre aurait pu être de 36%, après exclusion des 7 patients opérés qui n’avaient finalement pas d’appendicite, les médecins participants ayant eu la possibilité de choisir l’autre traitement s’ils pensaient l’option justifiée. Pour mémoire, ce chiffre était de 27,3% à 1 an suggérant que la majeure partie des récidives après traitement antibiotique avait lieu durant la première année.

  • Pour les auteurs, le faible taux de complications majeures qui auraient pu survenir chez les sujets n’ayant pas immédiatement été pris en charge par chirurgie permettrait d’envisager l’antibiothérapie comme une approche de première intention dans de nombreuses situations.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Plusieurs polémiques avaient émergé lors de la parution des données à 1 an de l’étude APPAC, comme le recours à une chirurgie ouverte, mathématiquement associée à une plus forte morbidité vs laparoscopie, ou comme l’utilisation d’une antibiothérapie agressive (ertapénème) incompatible avec une utilisation en routine. Pour autant, les auteurs de l’étude comme celui de l’éditorial qui l’accompagne, permettent de penser que la preuve est globalement faite et que désormais les modalités du traitement non chirurgical doivent faire l’objet de nouveaux essais afin de conforter la place de choix de l’antibiothérapie : choix des molécules, durée optimale de traitement...

Méthodologie

  • L’étude finlandaise APPAC menée entre 2009 et 2012 était une étude clinique de non-infériorité dans laquelle des sujets de 18-60 ans accueillis pour une appendicite confirmée à l’imagerie avaient été randomisés entre une appendicectomie ouverte ou un traitement par antibiothérapie (3 jours d’ertapénème IV 1g/j puis 7 jours de lévofloxacine 500 mg/j et de métronidazole 500 mg 3 fois/j).

  • L’objectif de l’étude de suivi était d’évaluer le taux de récidive tardive à 5 ans dans la cohorte initiale. Parmi les 530 sujets randomisés (1:1), 273 ont bénéficié de la chirurgie et 257 de l’antibiothérapie. Trois décès ont eu lieu sans lien avec l’appendicite et 30 sujets du groupe antibiothérapie ont bénéficié d’une chirurgie durant la première année de suivi.

Principaux résultats

  • À 1 an, l’incidence cumulée des récidives d’appendicite était de 27,3% (n=70). Ce chiffre était de 34,0%, 35,2%, 37,1% et 39,1% après un suivi de 2, 3, 4 et 5 ans.

  • À 5 ans, le taux de complication global était de 24,4% dans le groupe chirurgie [19,2-30,3], contre 6,5% dans le groupe antibiotique [3,8-10,4%]. Dans ce dernier groupe, aucune cas d’appendicite compliquée n’a été rapporté durant la première année et 2 cas ont été rapportés durant les 2 à 5 années post-traitement. Parmi les sujets du groupe antibiothérapie qui ont nécessité secondairement une chirurgie, 7 n’avaient finalement pas d’appendicite.

  • Le seul facteur pronostique de récidive identifié dans cette étude était l’existence d’une douleur à 2 mois, évaluée selon une échelle visuelle analogique (HR 3,2 vs absence de douleur [1,6-6,5], p=0,001).

Principales limitations

  • La possibilité d’opérer a été laissée à la discrétion des médecins, le protocole ayant été rédigé à une date où les données sur l’efficacité de l’antibiothérapie étaient moins nombreuses qu’actuellement. De même à cette date, la chirurgie ouverte constituait l’option de choix par rapport à la laparoscopie.
  • La nature de l’antibiothérapie utilisée pourrait évoluer vers des protocoles moins lourds, nécessitant une moindre durée d’hospitalisation.

Financement

L'étude a reçu plusieurs financements publics finlandais.