Diabétique de type 1 : diminuer le déclin de la fonction rénale grâce à l’allopurinol est-ce une bonne idée ?

  • Doria A & al.
  • N Engl J Med
  • 25 juin 2020

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir

Les conclusions d’un essai randomisé publiées dans le New England Journal of Medicine ne permettent pas de soutenir le bénéfice d’un traitement par allopurinol sur le déclin de la fonction rénale chez les diabétiques de type 1 ayant une maladie rénale récente et modérée. 

Pourquoi ces résultats sont intéressants ?

Environ 60% des diabétiques de type 1 développent une maladie rénale. Des données sur l’animal et des études observationnelles ont suggéré qu’un taux élevé d’acide urique constituait un critère prédictif du déclin de la fonction rénale, et était associé à une augmentation du risque cardiovasculaire et de mortalité chez des sujets diabétiques de type 1. Deux petits essais cliniques avaient également montré qu’une diminution du taux d’acide urique sérique ralentissait le déclin de la fonction rénale chez des individus ayant une maladie rénale chronique modérée (25% d’entre eux étaient diabétiques). Ce sont ces résultats qui ont incité à mener l’étude présentée ici. 

Méthodologie

Cet essai intitulé PERL pour Preventing Early Renal Loss in Diabetes a été mené chez des sujets diabétiques de type 1 ayant un taux d’acide urique sérique d’au moins 4,5 mg/dL (270 micromol/L), dont le débit de filtration glomérulaire estimé était compris entre 40,0 et 99,9 mL/min/1,73m2 et qui présentaient des signes de maladie rénale (diminution de la filtration glomérulaire d’au moins 3 mL/min/1,73m2/an au cours des 3 à 5 dernières années). Les sujets ont été randomisés pour recevoir en double aveugle soit de l’allopurinol (100 mg/j durant 4 semaines, puis 400 mg/jour ensuite si le DFG ≥50 mL/min/1,73 m2, 300mg/j si le DFG était compris entre 25 et 49 mL/min/1,73m2 ou 200mg/jours si le DFG était compris entre 15 et 24 mL/min/1,73m2). L’intervention était programmée sur une durée de 3 ans plus deux mois de wash-out. La pression artérielle, la créatinine, l’HbA1c et la tolérance au glucose étaient mesurées tous les 3-4 mois et le DFG évalué par iohexol juste après randomisation, à la moitié de l’étude, à la fin de l’étude et après la période de wash-out.

Principaux résultats

Au total 530 individus ont été inclus dans les analyses (267 sous allopurinol et 263 sous placebo). L’âge moyen des patients était de 51,1 ans et la durée moyenne du diabète de 34,6 ans. À l’inclusion, la mesure du débit de filtration glomérulaire moyen par l’iohexol était de 68,7 et 67,3 mL/min/1,73m2 respectivement sous allopurinol et placebo, le taux d’acide urique moyen était de 6,1 mg/dL dans les deux groupes et l’HbA1c moyenne de 8,2% dans les deux groupes également. Un nombre conséquent de patients n’ont pas terminé l’essais (23,2% dans le groupe allopurinol et 17,5% dans le groupe placebo) pour diverses raisons – retrait volontaire, perte de vue, décès, progression de la maladie rénale à un stade terminal ou autre.

Malgré la diminution soutenue de l’acide urique à 3 ans, aucune différence significative n’a été retrouvée sur le critère principal d’évaluation, à savoir le DFG estimé après la période de wash out de 2 mois. En effet, le taux d’acide urique sérique a diminué de 6,1 à 3,9 mg/dL sous allopurinol alors qu’il est resté stable à 6,1 mg/dL sous placebo. Mais le DFG estimé par la clairance plasmatique de l’iodexol après la période de wash-out, ne montrait pas de différence significative entre les deux groupes de traitement (p=0,99).