Diabète de type 2 : Enquête de pratique autour de 6 cas cliniques


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Le médecin généraliste (MG) est un acteur clé de la prise en charge du diabète de type 2 (DT2). Une enquête menée en Bourgogne montre que, bien que certaines mesures préconisées par les recommandations soient bien suivies, certaines attitudes inadaptées perdurent comme : 

  • l’augmentation de la metformine d’une dose sub-maximale à la dose maximale de 3.000 mg/j en vue d’une réduction franche de l’Hb1Ac ; 
  • l’utilisation excessive ou inadaptée de l’insuline ;
  • et l’administration de traitements à risque d’hypoglycémie chez des sujets âgés. 

Trois éléments de vigilance sur lesquels il conviendrait de communiquer davantage auprès des médecins généralistes en formation ou installés.

Méthodologie

Cette enquête a été menée auprès de médecins généralistes en Bourgogne à travers un questionnaire rempli lors d’un entretien individuel, ou par voie électronique ou postale.

Principaux résultats

Quatre-vingt MG ont répondu au questionnaire. La majorité avait entre 50 et 59 ans et la moitié travaillait en zone urbaine.

  • Face au cas 1 (patient DT2 depuis 5 ans, 56 ans, IMC 28 kg/m2, traité par metformine (850 mg, 3 fois/j), HbA1c 7,8%), plus de la moitié des MG (52,3%) augmentaient la posologie de metformine à 3.000 mg/j, 26,25% ajoutaient un inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (iDPP-4) et 18,75% un sulfamide hypoglycémiant. Les  auteurs rappellent que plusieurs études observationnelles ont montré que l’augmentation de la metformine au-dessus de 2 grammes/j conduisait à une baisse modeste de l’HbA1c, en majorant les évènements indésirables digestifs. La récente prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) préconise le renforcement du traitement par l’introduction d’une nouvelle classe thérapeutique lorsque l’objectif HbA1c n’est pas atteint malgré les modifications du mode de vie et la prise de metformine à la dose maximale tolérée. L’i-DPP4 offre une bonne tolérance et l’absence d’hypoglycémie.
  • Face au cas 2 (patiente DT2 depuis 1 an, 58 ans, IMC 29 kg/m2, sous mesures hygiéno-diététiques seules, les deux dernières HbA1c sont de 7,1% et 7,2%), 80% des MG choisissaient d’instaurer un traitement par metformine, et 17,5% de renforcer les mesures hygiéno-diététiques. Le choix de l’instauration d’un traitement par metformine est en accord avec les recommandations de la SFD.
  • Face au cas 3 (patient DT2 depuis 7 ans, 61 ans, IMC 31 kg/m2, HbA1c à 9,8% sous metformine 1.000 mg, 3 fois/j + gliclazide 60 mg, 2 cp/j), 30% des MG demandaient un avis spécialisé, 28,75% initiaient un traitement par insuline lente en conservant la metformine, 13,75% initiaient un traitement par agoniste du récepteur du glucagon-like peptide-1 (AR GLP-1) et 12,5% ajoutaient un i-DPP4. Les auteurs mentionnent que le risque d’hypoglycémie et de prise de poids devraient inciter à instaurer un traitement par i-DPP4 ou AR GLP-1 (ce dernier ayant un effet positif sur le poids) plutôt qu’un traitement par insuline.
  • Face au cas 4 (patiente DT2 depuis 9 ans, 64 ans, IMC 32 kg/m2, traitée par insuline lente 80 UI/j, metformine 850 mg, 3 fois/j et repaglinide 4mg, 3 fois/j, HbA1c 11,5%), 75% des MG demandaient un avis spécialisé, 20% remplacaient le répaglinide par l’insuline rapide, et un traitement par AR GLP-1 était proposé par 3,75% des MG. Face à cette situation, la demande d’avis spécialisé est une préconisation de la prise de position de la SFD.
  • Face au cas 5 (patient DT2 depuis 15 ans, 79 ans, IMC 28 kg/m2, metformine 850 mg, 2 fois/j et gliclazide 60 mg (1 cp/j), HbA1c 7,1%), 68,75% des MG maintenaient le traitement en cours, 17,5% arrêtaient le glicazide, 6,25% remplacaient le glicazide par un i-DPP4 et 5% remplacaient le gliclazide par du répaglinide. Les auteurs rappellent qu’un allègement du traitement chez ce patient équilibré (arrêt des sulfamides) pourrait être proposé dans la mesure où un objectif d’HbA1c moins strict (
  • Face au cas 6 (patiente de 78 ans, DT2 depuis 18 ans, IMC 27,5 kg/m2, bon état général, HbA1c 8,2%, sous metformine 850 mg 3x/jour), 28,75% choisissaient d’ajouter un traitement par répaglinide, 26,25% d’augmenter la dose de metformine à 1.000 mg x 3/j, 21,25% d’ajouter un i-DPP4, 15% de maintenir le traitement en cours et 8,75% d’ajouter un sulfamide hypoglycémiant. Le choix d’associer un i-DPP4 est pourtant celui recommandé pour limiter le risque d’hypoglycémies.

Principales limitations

Si la population de médecins interrogée est assez représentative des médecins généralistes bourguignons, elle n’est pas forcément représentative de l’ensemble de tous leurs homologues français.