Diabète de type 1 : quel pronostic pour ceux qui maintiennent une sécrétion résiduelle d’insuline ?

Pourquoi est-ce important ?

L’histoire naturelle du diabète de type 1 conduit progressivement à une incapacité totale de sécrétion d’insuline. Il est décrit que l'âge ou le génotype HLA influence cette cinétique dès le début de la maladie. Cependant, différentes études ont pu montrer que le déficit n’était pas toujours total, comme le reflète le dosage du peptide C qui, dans certaines études, confirme le maintien d’une sécrétion endogène résiduelle chez certains patients, même à long terme. Reste que l'importance clinique de cette production résiduelle n'est pas clairement établie. Parmi les données disponibles, l'étude DCCT a montré qu’une sécrétion supérieure à 0,2 nmol/L était associée à un meilleur contrôle de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) pour des doses d'insuline administrées plus faibles, et à moins de complications (épisodes d'hypoglycémie, rétinopathie) comparativement à des sujets dont la sécrétion était moindre. Issue d’un suivi sur 5 ans, cette étude n'avait ni la durée ni la puissance nécessaire pour affiner la valeur pronostique de cette sécrétion. Le suivi de trois cohortes finlandaises, dans un pays où la prévalence de la maladie est parmi les plus élevées, offre à cette nouvelle étude une puissance inédite, grâce au nombre de patients et sa longue durée de suivi.

Méthodologie

Cette analyse a été menée à partir du suivi de sujets ayant eu un diagnostic récent de diabète de type 1, et des données transversales de patients suivis sur une longue durée. Les premiers avaient bénéficié de dosages réguliers de la glycémie et du peptide C tous les 3 mois au cours de leur suivi. Les seconds étaient issus d’une cohorte de personnes d'origine européenne (FinnDiane) diagnostiquées après l’âge de 5 ans, et d’un registre (DIREVA) qui avait inclus des participants à partir de 2009. L’étude a recherché l'association entre la valeur du peptide C, les scores de risque polygénique et le devenir clinique.

Principaux résultats

Au total, l’étude transversale a porté sur 110 personnes positives aux auto-anticorps (anti-GAD, anti-IA2 ou ICA) et diagnostiquées après l’âge de 16 ans (âge médian au diagnostic 30,0 ans, suivi médian post-diagnostic 3,3 ans), ainsi que sur 847 enfants diagnostiqués avant l’âge de 16 ans (âge médian au diagnostic 8,0 ans, suivi médian post-diagnostic 36 mois).

Parmi ces derniers, une fois répartis selon l’âge au diagnostic (<5 ans, 5-9 ans, 10-15 ans), le taux médian du peptide C augmentait durant une période initiale de quelques mois, puis diminuait progressivement. L'âge au moment du diagnostic était corrélé au déclin de la sécrétion du peptide C : après 3 ans, ils étaient plus nombreux à conserver un taux résiduel (≥0,02 nmol/L) parmi ceux diagnostiqués les plus tardivement (31,4%) par rapport à ceux diagnostiqués plus jeunes (18,8 % et 6,8% respectivement pour les 5-9 ans et les <5 ans).

La positivité d'auto-anticorps multiples multipliait le risque par 3,12 ([1,35-7,21], p=0,0083) d’avoir une insulinosécrétion résiduelle faible. Le fait d’avoir un génotype HLA à risque de diabète de type 1 était associé à un taux de peptide C <0,2 mol/L (HR ajusté 2,15 [1,18-3,90], p=0,012 et 1,36 [1,05-1,75], p=0,022 pour les génotypes à haut risque ou à risque moyen).

L'analyse transversale a été conduite à partir de 3.984 participants recrutés dans FinnDiane et 645 dans DIREVA. Après une durée médiane de 21,6 ans, 19,4% des patients avaient une sécrétion résiduelle de peptide C. Cette sécrétion était associée à un risque polygénique plus faible de diabète de type 1 par rapport aux participants sans peptide C (p<0,0001).

Par ailleurs, le fait d’avoir un taux résiduel de peptide C sérique était inversement associé au fait d’avoir une hypertension artérielle, un taux d'HbA1c élevé ou un taux de cholestérol total élevé. Il était aussi indépendamment associé au risque de développer des complications microvasculaires (OR ajusté 0,61 [0,38-0,96] et 0,55 [0,34-0,89] pour la néphropathie et la rétinopathie respectivement, p significatif).