Deux à trois fois plus de risque de saignements majeurs sous trithérapie AVK ou AOD

  • van Rein N & al.
  • Circulation
  • 5 déc. 2018

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Les résultats d’une étude menée chez des patients ayant une fibrillation atriale, montrent que l’augmentation du risque de saignements majeurs suit l’augmentation du nombre d’agents antithrombotiques prescrits. Globalement, il faut retenir que ce sur-risque est particulièrement élevé chez les sujets de 90 ans et plus, chez ceux ayant un CHA2-DS2-VASc supérieur à 6 ou ayant des antécédents de saignements majeurs. D’où l’importance d’une surveillance spécifique de ces profils de patients lors de la mise en route d’une stratégie antithrombotique. Par rapport à une monothérapie d’AVK, les risques de saignements majeurs sont multipliés entre 1,2 et 3,9 sous trithérapie à base d’anticoagulants d’action directe (AOD) et entre 2,4 et 5,4 chez ceux recevant une trithérapie à base d’AVK. Les auteurs préconisent que la durée de la trithérapie lorsqu’elle est nécessaire soit la plus courte possible.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

S’il existe des données sur le risque de saignements majeurs sous traitement antithrombotique seul ou en association, il existe encore peu de données intégrant les AOD dans ces combinaisons. D’où l’intérêt de cette étude qui fait également le focus sur des populations particulièrement à haut risque, que sont les sujets âgés ou à score CHA2-DS2-VASc élevé.

Méthodologie

Cette étude a été menée à partir des registres nationaux de santé (Danish National Patient Registry-DNPR) et des décès danois. Les individus âgés de 50 ans et plus ayant reçu un diagnostic de fibrillation atriale ou de flutter (hors urgences) entre 1995 et 2015 ont été identifiés. Les patients ne recevaient aucun anticoagulant ou étaient sous monothérapie (AVK, AOD, aspirine, autre antiplaquettaire), bithérapie (AVK et antiplaquettaire, AOD et antiplaquettaire ou deux antiplaquettaires) ou encore une trithérapie (AVK et deux antiplaquettaires, ou AOD et deux antiplaquettaires). 

Principaux résultats

Au total, 272.315 patients avec fibrillation atriale ont été inclus (âge moyen 75 ans, 47% de femmes, 7% avaient plus de 90 ans, score CHAD2DS2-VASc moyen égal à 3, 10% des patients avaient un score CHAD2DS2-VASc ≥6). 

Au cours du suivi moyen de 4 ans, 31.459 saignements majeurs ont été notifiés (dont 3,2% fatals), ce qui correspondait à un taux d’incidence de 2,3/100 patients-années. Une trithérapie à base d’AVK était prescrite chez 1% des sujets (n=4.069) et une trithérapie à base de AOD chez 0,3% (n=886). Par rapport à une monothérapie par AVK, le risque de saignements majeurs était augmenté de 13% sous bithérapie d’antiplaquettaires, de 82% sous association AVK-antiplaquettaire, de 28% sous association AOD-antiplaquettaire et il était multiplié par 1,2 à 3,9 sous trithérapie à base d'AOD et par 2,4 à 5,4 lors de la mise en route d’une trithérapie à base d’AVK.

Le taux de saignements majeurs sous trithérapie à base d’AVK augmentait avec les tranches d’âges à partir de 60 ans (10,1/100 patients-années entre 50 et 59 ans, puis 7,4, 9,8, 13,7 et 21,9/100 patients-années respectivement pour les 60-69 ans, 70-79 ans, 80-89 ans et 90 ans et plus). La même tendance était constatée pour les trithérapie à base d'AOD (respectivement taux d’incidence inconnu pour les 50-59 ans, puis 2,9, 8,6, 12,5 et 25,1/100 patients-années). L’augmentation du score CHA2-DS2-VASc sous trithérapie était également accompagnée d’une augmentation du risque de saignement majeur.

Ainsi, par rapport à une monothérapie d’AVK, les taux de saignements majeurs étaient 22 fois plus élevés chez les sujets âgés de plus de 90 ans et sous trithérapie, 17 fois plus élevés en cas de score CHA2DS2-VASc supérieur à 6 ou en cas d’antécédents de saignements majeurs. 

Principales limitations

Il s’agit d’une étude purement observationnelle dont les résultats mériteraient une confirmation par un essai clinique.