Des signes de gravité pour l’ictère néonatal

  • Pr Jean-Jacques Baudon

  • JIM Actualités médicales
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L'encéphalopathie bilirubinémique correspond à des lésions cérébrales sévères provoquées par de la bilirubine libre (non glycuro-conjuguée) non liée à l'albumine (BNL) en excès, ce qui peut être le cas notamment au cours d'un ictère néonatal majeur dont le traitement est urgent. Plusieurs paramètres biologiques sont proposés pour en identifier les risques. Le taux de la bilirubine totale a une sensibilité élevée, avec un seuil de 200 mg/L (342 µmol/L), mais une spécificité médiocre, pouvant conduire à des traitements inutiles pour les nouveau-nés à terme ou prématurés tardifs. Le dosage de la bilirubine non liée à l'albumine et du rapport molaire bilirubine/albumine (B/A) pourrait avoir une meilleure valeur prédictive d'encéphalopathie.

Pour le préciser, des pédiatres de Rochester (NY) ont entrepris une étude prospective chez 44 enfants, d'âge gestationnel 37,9 ± 1,8 semaines, de poids 3287 ± 473 g dont la bilirubine totale était à 232 ± 48 mg/L et la BNL à 2 ± 1,2 µg/dL durant les 15 premiers jours, 9 ayant bénéficié d'une exsanguino-transfusion. Aucun des nourrissons n'avait d'infection, d'asphyxie ou d'exposition à une drogue. L'ictère était dû à une maladie hémolytique 14 fois (incompatibilité ABO 7, rhésus 6, sphérocytose 1), 4 enfants avaient un hématocrite > 65 %, 1 un céphalhématome, 1 des hématomes étendus ; 91 % étaient sous allaitement maternel; aucun ne recevait de traitement interférant avec le métabolisme de la bilirubine.

Le taux de bilirubine non liée à l'albumine est plus significatif

Chez tous ces patients les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (PEATC) ont été analysés. Les PEATC pratiqués dans les 72h du pic de bilirubine, étaient anormaux -avec une fonction normale des cellules ciliées externes- chez 5/44 (11 %) : absents 4 fois à une intensité de 80db, de morphologie anormale 1 fois (ondes I et III anormales et V petite) ; deux de ces nourrissons avaient des signes d'encéphalopathie aiguë. Le contexte clinique était comparable chez ces 5 patients et les 39 autres. Les concentrations de bilirubine totale n'étaient pas différentes : PEATC pathologiques 223mg/L, normaux 231 mg/L ainsi que le rapport bilirubine/albumine : 0,72. Les taux de BNL étaient plus élevés : 49,7 µg/L vs 16,6 µg/L (P = 0,002). En analyse de régression, la BNL était associée aux PEATC anormaux (Odds Ratio [OR] 4,6 intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,6-13,5) mais pas la bilirubine totale ni le rapport B/A. L'aire sous la courbe sensibilité/spécificité (ROC) de la BNL (0,92) était plus importante (P=0,04) que celle de la bilirubine totale (0,50) et du rapport B/A (0,62).

En conclusion, l'atteinte des potentiels auditifs est associée aux formes sévères d'ictère néonatal. La BNL est un indice plus sensible et spécifique de gravité que la bilirubine totale et le rapport B/A.