Des experts plaident pour l’optimisation précoce des hypolipémiants en post-IDM
- Caroline Guignot
- Résumé d’article
Comment améliorer la prise en charge des dyslipidémies au décours d’un infarctus aigu du myocarde (IDM)? Malgré les données cliniques confirmant le bénéfice d’une réduction intensive du LDL-c dès la phase aiguë, et malgré les recommandations françaises et européennes insistant sur l’utilité d’une telle approche, les données observationnelles montrent que les statines à haute intensité ne sont prescrites initialement que chez la moitié des patients. Elles décrivent aussi une réduction de l'intensité du traitement au fil du temps malgré le bénéfice clinique attendu. Afin d’améliorer cet état des lieux, des experts français ont publié leurs propositions sur la façon d’optimiser le traitement hypolipémiant dans les 3 premiers mois suivant l’évènement aigu.
Quelles sont les preuves cliniques disponibles?
L’utilité des statines de haute intensité dès l'admission pour syndrome coronarien aigu (SCA) ainsi qu’avant une intervention coronaire percutanée (ICP) a été décrite par plusieurs études cliniques (MIRACL, PROVE IT-TIMI 22), quel que soit le taux initial de LDL-c. Elles permettent en effet d’améliorer le taux de décès ou des événements cardiovasculaires majeurs à quelques semaines de suivi après l’évènement.
L’étude IMPROVE-IT a ensuite décrit que l’ajout d'ézétimibe pendant la phase aiguë apporte un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire. Finalement, l’étude ODYSSEY Outcomes a décrit qu’associer l’alirocumab, anti-PCSK9, aux statines à la dose maximale tolérée permettait d’améliorer le pronostic à 3 ans.
Quel algorithme suivre ?
Les valeurs normales fixées pour le cholestérol sont difficiles à atteindre via une monothérapie, soulignent les auteurs, sachant que le taux moyen de LDL-c des patients admis pour syndrome coronarien aigu est de 3,4 mmol/L et que la réduction attendue avec un traitement par statine à haute intensité est d'environ 50%, tandis que celle rendue par les mesures diététiques est de 10%. Aussi, la stratégie " Fire to target and Follow” est suggérée, reposant sur :
- une polythérapie d’emblée (statine haute intensité plus ézétimibe) pour tous sans conditions, idéalement en association fixe. Elle présente l'avantage d'éviter l’étape d'intensification thérapeutique souvent omise en pratique courante ;
- une visite de suivi clinique et biologique après 4 à 6 semaines pour vérifier la tolérance et l'efficacité ; la survenue de symptômes musculaires est surveillée dès l’initiation et doit permettre d’ajuster ou d’arrêter le traitement, et d’identifier la dose maximale tolérée ;
- à partir de 6 semaines, ou dès que le traitement hypolipémiant oral maximal toléré a été déterminé, un inhibiteur de PCSK9 est prescrit si le taux de LDL-c reste >70 mg/dL (1,8 mmol/L).
Pour mémoire, en France, l’inhibiteur de PCSK9 doit être prescrit par le cardiologue et soumis à l’accord préalable de l’Assurance Maladie.
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