Des bénéfices confirmés pour les antagonistes muscariniques à longue durée d’action dans l’asthme modéré à sévère

Selon les recommandations internationales, l’association d’un CI à un BALA représente le traitement standard des patients de plus de 6 ans souffrant d’asthme persistant modéré à sévère. Les AMLA améliorant la bronchodilatation, ils peuvent être ajoutés à cette bithérapie chez les patients restant mal contrôlés, mais avec un faible niveau de recommandation en raison du manque de données concernant l’efficacité et la sécurité. L’arrivée d’un nouvel AMLA en 2017 aux États-Unis (tiotropium) et la mise en place plus récente d’essais contrôlés randomisés a changé la donne. Aussi, une équipe américaine a-t-elle entrepris de rassembler ces nouvelles données pour évaluer l’intérêt de la trithérapie dans l’asthme modéré à sévère.

Méthodologie

Cette revue de la littérature et méta-analyse a rassemblé à partir de différentes bases de données tous les essais contrôlés randomisés ayant comparé une triple thérapie AMLA/CI/BALA à une double thérapie CI/BALA chez des enfants de 6 à 18 ans ou des adultes atteints d’asthme modéré à sévère, parus depuis novembre 2017 et jusqu’en décembre 2020.

Les critères d’évaluation étaient les exacerbations et le contrôle de l’asthme évalué par l’Asthma Control Questionnaire à 7 items (ACQ-7 : 0 totalement contrôlé ; 7 totalement incontrôlé), la qualité de vie, mesurée sur l’échelle Asthma-related Quality of Life (AQLQ ou mini-AQLQ), la mortalité et les effets indésirables sévères ou non et la modification du volume expiratoire forcé en 1 seconde (VEMS). Les niveaux de preuve ont été analysés par le système GRADE de l’OMS.

Résultats

• Au total, 20 essais contrôlés randomisés représentant 11.894 enfants et adultes ont été inclus dans la méta-analyse (âge moyen 52 ans, 57,7% de femmes).
• Les résultats sur 9 essais et 9.932 patients montrent avec un haut niveau de preuve que la triple thérapie est associée à une réduction du risque d’exacerbation sévère (22,7%) par rapport à la double thérapie (27,4%), avec un rapport de risque de 0,83 [0,77-0,90].
• Les résultats sur 14 essais et 11.230 patients montrent également un meilleur contrôle de l’asthme, avec une différence moyenne standardisées de -0,04 [-0,07 à -0,01] sur l’échelle ACQ-7.
• Il n’y avait en revanche pas de différences significatives entre les deux groupes de traitement sur la qualité de vie mesurée par le questionnaire AQLQ (7 essais, 5.247 patients, niveau de preuve modéré), ni sur la mortalité toutes causes (17 essais dont 14 sans décès, 11.595 patients, niveau de preuve élevé).
• Sur le plan de la sécurité, la triple thérapie était plus souvent associée à une sécheresse buccale ou une dysphonie (10 essais, 7.395 patients, niveau de preuve élevé), mais la fréquence globale des effets indésirables (EI) non sévères ne différait pas de façon significative entre les groupes, de même que les effets indésirables sévères (9 essais, 10.078 patients, niveau de preuve modéré).