Dernière mise à jour sur la prévention primaire par les statines

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Les maladies cardiovasculaires (MCV) englobent de nombreuses pathologies liées à l'athérosclérose, dont les coronaropathies et les affections cérébrovasculaires. Elles représentent la première cause de morbimortalité aux USA, responsables d'un décès sur trois chez l'adulte. Elles sont plus fréquentes chez les hommes (8 %) que chez les femmes (5 %).

L'US Preventive Services Task Force (USPSTF) a conduit, récemment, une revue systématique, actualisant ses précédentes recommandations de 2008 qui avaient porté sur le dépistage des désordres lipidiques de l'adulte. Elle s'est attachée à mieux définir les rapports bénéfices/risques du dépistage et des traitements chez des individus jeunes, âgés de plus de 21 ans, de préciser l'apport, en prévention primaire, des statines chez les adultes d'âge moyen, au-delà de 40 ans, sans antécédents patents de MCV et d'analyser différents sous-groupes de population et diverses posologies ou stratégies thérapeutiques.

La dyslipidémie était définie par un taux de LDL-C supérieur à 130 mg/dL ou de HDL-C inférieur à 40 mg/dL. Les sujets avec un taux de LDL-C très élevé, au-delà de 190 mg/dL ou avec une hypercholestérolémie familiale étaient exclus du champ de la revue.

L'USPSTF n'a pas pris en compte le dosage de la C Réactive Protéine comme marqueur de risque CV chez les adultes asymptomatiques mais s'est inspirée des équations de l'American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA), publiées en 2013, estimant le risque d'évènements pathologiques CV à 10 ans. Ces équations intègrent de nombreuses variables, dont l'âge, le sexe, l'origine ethnique, la cholestérolémie, la pression artérielle systolique, les traitements anti hypertenseurs, l'existence d'un diabète ou d'une intoxication tabagique. Elles restent controversées car élaborées à l'aide de cohortes constituées dans les années 1990 et sont accusées de surestimer le risque dans la population US actuelle. Elles sont, en outre, fortement influencées par l'âge des sujets : 41 % des hommes et 27 % des femmes entre 60 et 69 ans, sans antécédents particuliers, se verraient affecter, selon elles, d'un risque de MCV à 10 ans de 10 % voire plus. Malgré ces réserves, ces équations n'en restent pas moins très utiles, d'autant qu'elles intègrent le risque de maladie cérébrovasculaire et qu'elles ont bénéficié d'une validation externe, pour des populations autres que celles des résidents US. La périodicité optimale pour l'appréciation du risque CV entre 40 et 75 ans reste mal définie. On s'accorde pour un contrôle tensionnel et une évaluation du tabagisme annuels, couplés à un dosage des lipides sériques tous les 5 ans.

Des doses faibles pour les individus d'âge moyen…

Dans cette récente revue, l'USPSTF a recherché les éléments en faveur d'un dépistage systématique des dyslipidémies chez les individus jeunes, âgés de 21 à 39 ans. A ce jour, les preuves restent insuffisantes pour promouvoir un tel dépistage et donc l'USPSTF ne prend pas position pour ou contre cette pratique chez les moins de 40 ans, s'en remettant au jugement clinique du praticien face à un individu donné. Il en est de même, dans une autre recommandation, à propos du dépistage des dyslipidémies chez l'enfant et l'adolescent, avec, là encore un niveau de preuve insuffisant dans l'appréciation du rapport bénéfices/ risques du dépistage et du traitement dans cette tranche d'âge.

L'USPSTF disposait par contre de plus amples données concernant l'utilisation des statines entre 40 et 75 ans, chez des individus sans MCV connue. Dix neuf essais ont été identifiés, totalisant 71 344 participants, avec une durée moyenne de suivi de 3,0 ans. Il s'agissait essentiellement d'individus de sexe masculin et blancs. Ces essais révèlent que le recours aux statines, en prévention primaire, à des doses allant de faible à modérée, est associé à une réduction du risque ...