Dépression : les nouvelles recos de la HAS accordent une plus large part à la psychothérapie

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Une évaluation globale du patient dans son environnement

La Haute Autorité de Santé rappelle que le diagnostic et la sévérité d’un épisode dépressif caractérisé s’apprécient à l’examen clinique, à l’aune des critères de la CIM-10 de l’OMS ou du DSM-5. Humeur dépressive, perte d’intérêt, augmentation de la fatigabilité : au moins deux de ces symptômes doivent être présents depuis au moins deux semaines et peuvent s’accompagner d’autres difficultés comme des troubles de l’attention, une perte de l’estime de soi ou des troubles du sommeil… Des plaintes somatiques peuvent également apparaître. L’évaluation initiale doit rechercher les comorbidités, les troubles cognitifs, sensoriels, de la sexualité ou d’autres troubles psychiatriques associés, et être attentive à l’existence d’un risque suicidaire ou de facteurs de risque psychosociaux. Les antécédents personnels et familiaux doivent être pris en compte, si possible en s’appuyant sur l’entourage du patient.

Alliance thérapeutique et accompagnement du mode de vie

La HAS encourage les médecins traitants à adopter une attitude d’écoute et d’empathie vis-à-vis de leurs patients dépressifs. Ceux-ci doivent être informés sur leur pathologie et rassurés sur le fait que leurs difficultés personnelles seront bien prises en compte. L’établissement d’un projet thérapeutique vise à favoriser l’observance au traitement et devra être régulièrement réajusté si nécessaire. Un suivi rapproché et des consultations dédiées sont préconisés à cet effet. Elles intégreront des conseils et un encouragement à une amélioration du mode de vie (respect des rythmes de sommeil, activité physique et relations sociales régulières, surveillance de la consommation de substances toxiques, etc.). Les patients seront également incités à privilégier les activités qui leur procurent de l’intérêt ou du plaisir. Quoi qu’il en soit, toute décision de traitement doit impérativement reposer sur une alliance thérapeutique avec le patient et tenir compte de ses préférences. L’implication de l’entourage, lorsqu’elle est possible et acceptée par le patient, constitue un atout précieux pour soutenir l’adhésion au traitement.

Une prise en charge personnalisée accordant une place privilégiée à la psychothérapie

Le groupe de travail de la HAS propose une stratégie thérapeutique adaptée à la sévérité de l’épisode dépressif. Ainsi, les antidépresseurs n’apparaissent en première ligne de traitement que pour les épisodes sévères. Ils ne sont pas recommandés pour les épisodes d’intensité légère pour lesquelles une psychothérapie de soutien est privilégiée. Moins structurée que les psychothérapies conventionnelles, ce type d’intervention peut être réalisé par le médecin généraliste, le psychologue ou le psychiatre. Il apparaît dans ces recommandations comme une composante essentielle de la prise en charge, permettant d’améliorer l’adhésion au traitement et pouvant être complété si nécessaire par des approches ayant fait leur preuve (TCC, psychodynamiques, systémiques).

La prescription d’un traitement médicamenteux est laissée à l’appréciation du médecin ou au choix du patient pour les épisodes d’intensité modérée. L’avis d’un psychiatre et la mise en place d’une psychothérapie sont recommandés de façon systématique pour les dépressions sévères, et selon l’avis du médecin traitant ou le ressenti du patient pour les épisodes d’intensité légère à modérée.

Dans tous les cas, une réévaluation de la prise en charge est nécessaire après 4 à 8 semaines pour apprécier la tolérance et l'efficacité du traitement, en étant attentif à l’apparition éventuelle de comorbidités, à la consommation de substances ou d’une auto-médication.

Le choix d’un antidépresseur

L’efficacité des différentes molécules disponibles étant similaire, la HAS recommande de privilégier « la mieux tolérée, la moins toxique en cas de surdosage et la plus simple à prescrire, à dose efficace ». Les ISRS, les IRSN, ainsi que les « autres antidépresseurs » sont donc préconisés en première intention dans les épisodes d’intensité modérée à sévère du fait de leur meilleure tolérance, et les tricycliques en deuxième ligne. La tianeptine et l’agomélatine n’arrivent qu’en troisième ligne de traitement à cause du risque de dépendance et de toxicité hépatique associées, respectivement. Enfin, du fait de leur moins bonne tolérance, les IMAO ne doivent être prescrits qu’après échec des autres alternatives thérapeutiques.

Le traitement doit être poursuivi durant 6 mois à 1 an, et tout arrêt doit être progressif pour éviter la survenue d’un syndrome de sevrage. Dans l’idéal, il est préférable de programmer les arrêts de traitement dans une période de stabilité affective et sociale, avec un accompagnement médical.

Vigilance extrême quant au risque suicidaire

Le risque suicidaire est important au cours des épisodes dépressifs caractérisés. Le degré d’urgence suicidaire doit donc être investigué lors du diagnostic, puis réévalué régulièrement, toutes les 4 à 8 semaines, pour surveiller les comportements à risque et les facteurs pouvant déclencher des passages à l’acte. L’hospitalisation en urgence est préconisée en cas de risque élevé (scénario suicidaire imminent, risque immédiat d’auto-mutilation, potentiel de violence, etc.), y compris en l’absence de consentement du patient.

Le cas particulier du sujet âgé

Le diagnostic de dépression est souvent moins aisé chez le sujet âgé, car il peut être masqué par les troubles cognitifs ou d’autres comorbidités. Pour lutter contre le risque élevé de suicide dans cette population, la HAS recommande d’envisager la possibilité d’un épisode dépressif sous-jacent devant toute personne souffrant de troubles cognitifs ou de maladie neurodégénérative. L’attitude thérapeutique est similaire à celle que l’on peut envisager chez des sujets plus jeunes, mais l’implication de l’entourage revêt un caractère plus essentiel, notamment pour éviter l’isolement. Parmi les approches psychothérapeutiques, la thérapie de résolution de problème paraît bien adaptée en cas de dysfonctionnement exécutif. Pour ce qui est des antidépresseurs, les ISRS se placent en position de choix du fait de leur faible risque d’interaction médicamenteuse, ce qui ne dispense pas d’une surveillance étroite des effets indésirables, en particulier chez les plus de 75 ans. Il faut bien sûr tenir compte des antécédents du patient et de ses comorbidités et du fait que la réponse au traitement survient moins rapidement que pour les sujets jeunes. Il est recommandé d’augmenter progressivement les doses jusqu’à obtenir la dose minimum efficace et de maintenir le traitement durant au moins un an après la disparition des symptômes afin de minimiser les risques de rechute.