Dépression : recommandations d’experts en cas de comorbidités psychiatriques

Dépression et troubles anxieux

• Au cours d’un premier épisode de trouble dépressif majeur dans un contexte de troubles anxieux, il est recommandé en première intention de prendre en charge les deux troubles de façon concomitante, si possible par le même thérapeute, avec une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) systématique et un suivi étroit.

• Les médicaments de première intention à mettre en œuvre sont un ISRS (inhibiteur spécifique de la recapture de sérotonine) et un IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline). Des traitements de seconde intention sont proposés dans l’article, qui dresse également la liste des médicaments contre-indiqués dans ce contexte clinique (tianeptine, anticonvulsivants,...)

Dépression et addictions

• Au cours d’un premier épisode de trouble dépressif majeur dans un contexte de troubles addictifs, il est recommandé en première intention d’hospitaliser le patient ou de proposer un suivi rapproché en consultation (a minima hebdomadaire). Un ECG doit être réalisé avant l’initiation du traitement : ISRS, IRSN et antidépresseur antagoniste α-2.

• La prise en charge de l’addiction aux opiacés repose quant à elle sur un traitement de substitution aux opioïdes et sur la prise en charge par une équipe spécialisée en addictologie, une psychothérapie ou une éducation thérapeutique axée sur la prévention de la rechute. En cas d’addiction au tabac ou à l’alcool, la prise en charge repose également sur une psychothérapie structurée. Enfin, concernant l’alcool, une surveillance biologique étroite, un traitement adapté du potentiel syndrome de sevrage et une réévaluation des troubles de l’humeur une fois le syndrome de sevrage terminé doivent être envisagés.

Dépression et troubles de la personnalité

• Au cours du premier épisode de trouble dépressif majeur dans un contexte de troubles de la personnalité, il est recommandé en première intention d’utiliser un ISRS ou un IRSN en monothérapie, associé à une psychothérapie. Les antidépresseurs imipraminiques et les antagonistes α2 sont réservés à la seconde intention

• Les dérivés de l’acide valproïque et les antipsychotiques atypiques faible dose peuvent éventuellement être associés au traitement antidépresseur en deuxième intention.

• Enfin, les techniques de stimulation cérébrale ne sont pas recommandées dans cette situation.

Dépression chez les sujets âgés

• Au cours du premier épisode de trouble dépressif majeur chez les sujets âgés (>65 ans), il est recommandé en première intention de réaliser un bilan complet (examen clinique et analyses biologiques, ECG, MMSE, évaluation de la sévérité de l’état clinique du patient par lui-même et par le médecin) afin d’identifier les comorbidités et repérer une affection susceptible de contribuer ou de simuler des symptômes dépressifs. Des signes neurologiques associés peuvent motiver la réalisation d’un IRM.

• Les principes généraux de traitement sont identiques à ceux des sujets plus jeunes mais doivent tenir compte des adaptations posologiques nécessaires selon l’âge, les comorbidités et les traitements associés. Le traitement de première intention peut être un ISRS ou un IRSN, selon l’intensité des symptômes. En cas d’agitation psychomotrice ou de troubles du sommeil associés, un antagoniste alpha 2 peut être intéressant. En revanche, il n’est pas recommandé d’associer un anxiolytique. S’il est néanmoins nécessaire, il faut privilégier l'hydroxyzine ou les benzodiazépines à demi-vie courte.

• L’article résume également les stratégies thérapeutiques et les contre-indications associées aux différentes spécificités cliniques (anhédonie, troubles du sommeil, risque suicidaire…).