DAI: quoi de neuf dans la stratification du risque de mort subite cardiaque ?

  • Zaman S & al.
  • Heart Lung Circ
  • 1 janv. 2019

  • de Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

Les recommandations relatives au recours à un défibrillateur automatique implantable (DAI) en prévention de la mort subite cardiaque (MSC) post-IDM sont basées sur les données de quelques essais cliniques randomisés, mais elles ne sont pas optimales. Une meilleure stratification des risques de MSC permettrait d’envisager une meilleure prévention primaire.

Préconisations actuelles

  • En prévention primaire post-cardiopathie ischémique, il est recommandé de recourir à un DAI chez les sujets présentant une altération de la fonction systolique ventriculaire gauche (FEVG≤30 % ou ≤35 % avec NYHA II-III) avec un bénéfice d’une vie sauvée pour 17 à 25 implantations selon les études (MADIT-II, SCD-HeFT). L’implantation dans les 40 jours post-IDM est exclue car plusieurs essais cliniques (DINAMIT, IRIS, CABG Patch) ont montré que le bénéfice de la prévention de la MSC était contrebalancée par l’accroissement de la mortalité non-MSC. Une des raisons possibles pourrait reposer sur le choix des biomarqueurs utilisés qui ne sont pas les plus spécifiques du risque arythmique.
  • En prévention primaire post-cardiopathie non ischémique, le bénéfice du DAI, soutenu par plusieurs petits essais cliniques et méta-analyses, a été récemment rediscuté à l’occasion de la publication de l'étude DANISH : celle-ci a montré que si le taux de MSC était réduit, celui de mortalité globale était inchangée. Ce résultat pourrait provenir d’une amélioration des pratiques médicales et de resynchronisation au cours du temps, qui a permis d’améliorer le pronostic du groupe de comparaison.

Spécificités des sous-groupes

  • L’analyse en sous-groupe de l’étude DANISH a permis d’établir que les sujets les plus jeunes (
  • Chez les femmes, le bénéfice était significatif mais plus faible que celui des hommes en cas de cardiopathie ischémique et n’était pas significatif après une cardiopathie non ischémique (DANISH), sachant que ces conclusions sont issues d’études où la population féminine était sous-représentée.

Autres biomarqueurs: constat et perspectives

  • Devant les limites de la FEVG comme outil de sélection des patients éligibles au DAI, l’étude électrophysiologique présente un intérêt : ainsi, le DAI post-IDM offre une réduction importante de la mortalité globale auprès des patients sélectionnés sur le critère de FEVG et de tachycardie ventriculaire (TV) inductible par étude électrophysiologique (EEP), en comparaison du traitement médicamenteux conventionnel (MADIT-I, MUSTT). Les données de PROTECT-ICD, attendues pour 2021 apporteront des précisions sur la place de l’EEP chez des sujets à FEVG≤40% 3-4 jours post-IDM.
  • En revanche, l’EEP ne permet pas de prédire correctement les MSC dues à la fibrillation ventriculaire ou à d’autres évènements déclencheurs comme l’insuffisance cardiaque. Les données montrent que la nature du protocole d’induction de tachycardie ventriculaire est déterminant pour la valeur prédictive négative de la procédure.
  • À l’ECG, le test d'alternance de l'onde T (MTWA) apparaît le paramètre prédictif le plus fort dans les cardiopathies non ischémiques mais son rôle reste incertain dans les formes ischémiques lorsqu’il est utilisé seul. Sa combinaison à l’EEP ou à la turbulence de la fréquence cardiaque semble améliorer la stratification des patients éligibles. REFINE-ICD qui évalue l’apport de cette dernière en combinaison à la FEVG est attendue pour 2021.
  • Des données récentes semblent confirmer l’intérêt de l’IRM cardiaque comme une alternative valide : la mesure de la taille de la zone d’infarctus serait supérieure à l’apport de la FEVG pour prédire la TV inductible en EEP, le risque de MSC et la mortalité. PROTECT-ICD apportera des précisions sur ce sujet. En revanche, des études randomisées sont nécessaires dans les cardiopathies non ischémiques afin de confirmer les premières données concernant la mesure de la fibrose chez les sujets présentant des troubles de la FEVG.
  • La place des biomarqueurs sériques (troponine, galectine-3, BNP…) nécessite d’être validée.
  • Sur le plan génétique, il reste à établir les marqueurs exposant certaines familles à un risque accru de MSC.
  • Enfin, si le défibrillateur portable représente une alternative intéressante au DAI (non-invasif, complications et coût moindres…), il doit encore démontrer son efficacité sur le critère de MSC, l’étude VEST ayant échoué à démontrer une réduction des évènements, malgré une réduction de la mortalité globale.