PUBLICITÉ

CROI 2020 – Informations sur le COVID-19 provenant des analyses cliniques de terrain


  • Ana ŠARIĆ
  • Conference Reports

1- Virologie

  • L’agent pathogène responsable de la maladie à coronavirus COVID-19 est le SARS-CoV-2 (syndrome respiratoire aigu sévère à coronavirus 2).

  • Dans la famille des 7 coronavirus (CoV) humains, 4 d’entre eux provoquent une maladie bénigne (par exemple le rhume) et 3 provoquent une maladie humaine potentiellement létale.

  • La transmission inter-espèces des coronavirus est ancienne, et remonte à environ 800 ans, depuis le réservoir des chauves-souris ou celui d'autres animaux, avec une fréquence supérieure au cours du 21e siècle, dont 4 transmissions au cours des 16 dernières années.

 

  • Au total, quatre événements épidémiques ou pandémiques majeurs liés à des virus respiratoires ont eu lieu au 21e siècle, dont trois ont été causés par des coronavirus: le SARS-CoV en 2003, le MERS-CoV en 2012 et le SARS-CoV-2 en 2019 (parallèlement à la grippe H1N1 en 2009).

  • Vecteurs d'évolution des coronavirus:

- Si les mécanismes de réplication virale sont assez stables, ils peuvent évoluer en raison de changements environnementaux. Des taux élevés de recombinaison des ARN favorisent un taux de mutation élevé et une évolution rapide des coronavirus.

- La plasticité structurelle des glycoprotéines de surface supporte des taux élevés de mutation qui peuvent influencer la nature de l'hôte ou la transmissibilité du virus.

 

  • Deux voies de transmission possibles pour expliquant l'émergence du SARS CoV (2003) : soit des chauves-souris aux humains et aux civettes, ou, de façon alternative, des chauves-souris aux civettes aux humains.

  • Les espèces de chauves-souris constituent un énorme réservoir de souches de coronavirus à haut risque capables de se fixer sur des récepteurs humains et d’entrer dans les cellules, avec une capacité à se répliquer dans les cellules épithéliales humaines des voies aériennes.

  • Chez les chauves-souris, il existe une grande hétérogénéité des souches de CoV qui repose sur celle de la glycoprotéine S de pointe, qui est de 0 à 35% par rapport au SARS-CoV qui a émergé en 2003.

  • Le SARS-CoV-2 présente environ 23% de la variation génétique liée aux glycoprotéines de pointe du virus de 2003.

  • Les glycoprotéines S de pointe des SRAS-CoV et SARS-CoV-2 se fixent sur des récepteurs humains ACE-2 (hACE-2) pour pénétrer dans les cellules humaines.

  • Caractéristiques des souches CoV à haut risque:

- utilise le récepteur hACE-2 comme point de fixation sur les cellules.

- se reproduit dans les cellules épithéliales bronchiques humaines primaires.

- provoque un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

- est sévère chez les patients présentant des comorbidités liées à l'âge.

- avec >10% de variation de la glycoprotéine S de pointe, les agents qui pourraient être développés contre le SRAS-CoV auraient une utilité limitée contre le SARS-CoV-2.

 

2- Épidémiologie

La répartition des nouveaux cas dans les premiers temps de l'épidémie s’est principalement concentrée en Chine. Avant janvier 2020, la plupart des premiers cas diagnostiqués étaient liés à un contact avec le marché de fruits de mer de Huanan à Wuhan (Chine). Début 2020, des cas se sont rapidement déclarés chez des personnes n’ayant pas été en contact avec ce marché. À la mi-janvier, des cas de COVID-19 avaient été diagnostiqués dans presque toutes les provinces de Chine continentale. Entre temps, de premiers cas étaient identifiés hors du pays. Ainsi, le 25 février, le nombre de nouveaux cas recensés hors de Chine dépassent celui des nouveaux cas en Chine. De même, le 4 mars, c’est le nombre de nouveaux décès recensés hors de Chine qui devenait supérieur à celui des décès signalés en Chine.

 

3- Pathogenèse et symptômes:

  • Le symptôme prédominant est la fièvre :

> 80% des patients peuvent développer une fièvre au cours de la maladie, même si sa prévalence est plus faible en cas de symptômes précoces (seulement 44% des patients).

50% des patients développent une toux.

25% des patients développent des myalgies / arthralgies.

Une petite fraction développe des maux de tête ou de la diarrhée (chez certains patients, les troubles gastro-intestinaux précèdent la toux et la fièvre).

  • Aucun ensemble de symptômes ne permet d’aider au diagnostic différentiel du Covid-19 par rapport aux autres maladies virales respiratoires, comme la grippe.
  • La période d'incubation médiane est de 4 à 6 jours, mais peut s’étaler entre 2 et 14 jours.
  • La plupart des gens se rétablissent avec des traitements de support. Les autres peuvent développer des complications comme une pneumonie, une insuffisance respiratoire, syndrome de défaillance multiviscérale.
  • La principale cause de décès pour les trois CoV (MERS-CoV, SARS-CoV et SARS-CoV-2) est le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), avec un taux de létalité en cas de maladie pulmonaire terminale de 30%, par hypoxie, insuffisance en oxygène, défaillance d’organe.
  • Le virus détruit la paroi cellulaire des alvéoles, permettant au liquide interstitiel de traverser la barrière et provoquer un œdème pulmonaire à risque létal.
  • La maladie peut induire une fibrose pulmonaire : durant le processus de réparation, des superpositions de fibroblastes peuvent se constituer entre les alvéoles et le lit capillaire, empêchant la diffusion de l’oxygène et conduisant à la suffocation.

Sévérité du COVID-19 en Chine jusqu'au 11 février 2020 : Dans la plupart des cas, le COVID-19 a une sévérité légère. La plupart des patients se rétablissent spontanément avec les traitements de support, en particulier les enfants et les adultes d'âge moyen. La létalité est de 49% parmi les stades critiques.

Répartition de la maladie COVID-19 selon l’âge :

  • La plupart des patients étaient des adultes d'âge moyen (qui représentent également la majeure partie de la population générale).
  • Les infections sont limitées chez les enfants : s’ils pourraient présenter une susceptibilité identique que celle des adultes, il se peut qu’il existe une sous-notification des infections pédiatriques, les enfants présentant une présentation clinique plus légère que les adultes et donc non identifiée comme étant un COVID-19.
  • Les adultes de plus de 60 ans souffrent d'une maladie beaucoup plus grave et sont à sur-risque de décès (taux de létalité (CFR) indiqué en rouge sur le graphique).

 

Les chiffres exacts du CFR dépendent de plusieurs facteurs tels que la situation géographique, le système de santé, le profil des patients touchés par la maladie, le nombre de personnes testées, etc.

  • La plupart des personnes malades présentant le risque de décès le plus élevé sont testées en premier. A mesure que les personnes moins sévèrement atteintes sont testées, le taux de létalité diminue. Une partie des décès dépend également de la façon dont la maladie est identifiée et traitée.
  • Compte tenu de tous ces facteurs, l’estimation actuelle la plus fiable concernant le taux de létalité liée au COVID-19 se situe entre 0,5% et 3,5%.
  • Par comparaison, ce chiffre est de 0,1% pour la grippe saisonnière. Le COVID-19 pourrait donc être 5 à 35 fois plus mortel.
  • Les groupes à haut risque sont les personnes présentant des comorbidités et un âge avancé (CFR> 5%).
  • Il n’existe aucune donnée chez les patients immunodéprimés (mais ceux ayant un faible taux de CD4 et présentant une charge virale détectable auraient un risque plus élevé).

 

 

 

4- Transmission

  • Le mode de transmission principal du virus repose sur les gouttelettes respiratoires émises dans l'air ou déposées sur les surfaces. L'excrétion virale dans la salive est plus élevée au début des symptômes.
  • Il est possible que des transmissions aient lieu à partir de personnes infectées présymptomatiques ou asymptomatiques.
  • En revanche, la transmission par les selles est peu probable, un seul cas de virus répliquant compétent a été rapporté à partir de selles.
  • Aucune transmission périnatale n’a été rapportée.
  • Les hôpitaux constituent des épicentres favorables à la propagation de la maladie.
  • La contamination communautaire est liée à la fréquence des asymptomatiques, qui rendent le SARS-CoV-2 plus difficile à contenir que le SRAS-CoV.

5- Diagnostic

Le diagnostic est posé par test RT-PCR.

 

6- Développement thérapeutique

Aucun médicament ni traitement immunitaire ou vaccin n’est indiqué pour traiter l’un des béta coronavirus.

Au 3 mars 2020, 261 essais cliniques de traitement du COVID-19 sont enregistrés selon le registre de l'OMS.

Vaccins et difficultés vaccinales:

  • Les plateformes technologiques de développement de vaccins ont permis de réduire progressivement le temps nécessaire avant le premier essai clinique dans la lutte contre les maladies émergentes :

  • L'efficacité des vaccins pourrait être limitée dans les populations âgées.

  • Un vaccin adapté à un sérotype de virus pourrait ne pas protéger les personnes contre des souches virales variables.

  • Le vaccin inactivé contre le CoV responsable du SRAS CoV et celui ciblant la glycoprotéine S ont provoqué une pathologie immunitaire Th2 et accru les symptômes dans des tests précliniques.

 

Médicaments expérimentaux

  • Le remdesivir est un inhibiteur de ribonucléase qui inhibe la réplication virale en culture cellulaire de différents CoV: il est efficace dans les modèles animaux de la maladie CoV (souris, primates). Les tests cliniques du remdesivir dans le COVID-19 ont débuté via trois essais contrôlés chez des patients hospitalisés, deux autres essais étant en phase pré-recrutement.

  • L’EIDD 1931 est un autre inhibiteur de ribonucléase en cours d’évaluation par la FDA.

  • Le lopinavir/ritonavir (inhibiteurs de protéase) est une combinaison utilisée pour prévenir et traiter le VIH qui est aujourd’hui évalué comme médicament expérimental dans d’autres CoV.

  • Autres antirétroviraux à large spectre.

Des anticorps monoclonaux sont également testés.

 

7- Contrôle de l'épidémie

Les interventions non pharmaceutiqes reposent sur la distanciation sociale et doivent être appliquées à la maison, à l'école, au travail ou lors des regroupements.

Il faut évitez tout contact étroit avec des personnes malades, et évitez de se toucher le visage.

Le lavage des mains avec du savon et de l'eau pendant 20 secondes est une meilleure option que le gel désinfectant. 

 

Commentaire d’expert:

«Le SARS-CoV-2 est, comme le SARS-CoV, est un virus dangereux. Il existe au moins 1 300 espèces différentes de chauves-souris sur une planète et nous n'avons recensé que 50 à 75 espèces au total pouvant transporter le coronavirus. La plupart des gens pensent que la souche du SRAS de 2003 circule toujours dans les chauves-souris et qu'elle pourrait réémerger »

«Les données suggèrent que les chauves-souris sont de plus en plus contraintes dans leurs lieux d'hibernation, et que des virus peuvent utiliser des protéines orthologues (fonctionnellement équivalentes) de récepteurs ACE-2 parmi différentes espéces de chauve-souris. La population zoonotique est maintenant porteuse de virus qui ont évolués pour utiliser différents récepteurs de chauve-souris ACS 2 et certains d'entre eux peuvent parfois cibler l'homme. Vous n'avez donc pas besoin de ce processus d'adaptation classiquement axé sur les mutations pour déclencher l'infection. Dans certains cas, ces virus sont capables de se programmer directement au cours d'une épidémie. »

                                            - Ralph S. Baric, PhD, Université de Caroline du Nord

 

PUBLICITÉ