CPLF 2022 - Données en vraie vie du traitement et de la mortalité des patients BPCO français

PALOMB : de quoi meurent les patients BPCO ?

En France, les données épidémiologiques sur la BPCO sont rares. Cela conduit à une mauvaise connaissance du pronostic des patients en médecine générale ou spécialisée. La cohorte prospective multicentrique PALOMB a été initiée en 2014 en Aquitaine et Charente-Maritime pour mieux connaître les déterminants de leur prise en charge et de leur pronostic. Les données de mortalité à 5 ans ont été présentées lors du congrès.

Ce sont au total 2.653 patients (66 ans, 64,27% d’hommes) qui ont été inclus par un pneumologue hospitalier ou libéral. A l’inclusion, plus d’un sur deux (53,9%) avaient un stade modéré de la BPCO. Ils étaient 40,1% à présenter un faible score de dyspnée (MRC 0-1) dont les trois quarts avaient eu au maximum une exacerbation durant les 12 derniers mois ; les autres avaient un score de dyspnée supérieur, et un tiers d’entre eux avaient eu au moins 2 exacerbations durant l’année écoulée. Si 28% de la cohorte n’avait pas de comorbidités, la plupart des autres en avait 2 en moyenne ; la nature des combinaisons de comorbidités était très différente entre les patients.

À la fin du suivi à 5 ans, le taux de mortalité était de 12,8%. Ceux qui étaient décédés étaient plus souvent des hommes (75 vs 63%), étaient en moyenne plus vieux (71 vs 65 ans) et avaient un Volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) plus bas (49,1% vs 59,6% prédite) que les autres. Ils avaient aussi plus de comorbidités. Les facteurs prédominants étaient les pathologies cardiovasculaires, le cancer du poumon et les cardiopathies ischémiques. Aussi, l’analyse multivariée ajustée a mis en évidence des facteurs de risque de mortalité classiques (hommes, toux chronique, cancer du poumon, absence d'aide au sevrage tabagique, syndrome métabolique,…) mais certains plus inédits, comme l’existence d’une dépression ou d’une distension thoracique. L’évolution du VEMS ne semblait pas jouer, peut-être du fait du profil des patients recrutés (suivi et thérapeutique adaptés par un pneumologue).

Un autre élément intéressant de cette étude était de vérifier l’algorithme établi par des chercheurs franco-belges en 2017 et qui permettait de phénotyper les patients BPCO en routine clinique. Celui-ci était fondé sur des données facilement disponibles pour le praticien (comorbidités cardiovasculaires ou diabète, score mMRC, âge, IMC, VEMS) : il a permis de classer les patients grâce à une analyse statistique de type CART (classification and regression trees). Ici, l’utilisation de cet algorithme a confirmé que 2 des 5 phénotypes de BPCO avaient bien un taux de mortalité plus élevé que les autres : le premier regroupait des sujets avec au moins 2 comorbidités cardiovasculaires ou un diabète, un score mMRC de 3-4 et avait un taux de mortalité de 22,1% ; le second regroupait des patients sans comorbidités, un score mMRC de 3-4, un VEMS<35% et avait un taux de mortalité de 29,2 %. Dans les trois autres groupes, ce taux était nettement inférieur, compris entre 4 et 11% de décès à 5 ans.

OPTI : une bien faible persistance des triples thérapies

Le traitement de fond de la BPCO par triple thérapie (TT) inhalée associe LABA (bêta-2 à action prolongée), LAMA (antagonistes muscariniques à action prolongée) et CSI (corticoïdes inhalés) : les associations fixes sont disponibles depuis 2018 et la HAS a préconisé que leur prescription soit réservée aux spécialistes. Les investigateurs de l’étude observationnelle rétrospective OPTI ont voulu évaluer dans quelle mesure cette préconisation avait été suivie par les prescripteurs et quelle était la persistance (absence d’interruption du traitement >30 jours) en vraie vie. Les données patients qui ont été analysées étaient celles issues de la base THIN® France qui regroupe 2.000 généralistes et 1.000 spécialistes français.

OPTI a été menée à partir des données de santé ambulatoire intégrant l’historique de remboursement par l’Assurance maladie relatives à 1.745 patients ≥40 ans atteints de BPCO pour lesquels l’initiation de la TT avait été réalisée entre juillet 2017 et janvier 2020. L’âge moyen de la cohorte était de 69 ans, parmi lesquels 58% étaient des hommes (IMC moyen 27 kg/m², médiane du diagnostic 7 mois avant prescription de la TT).

L’initiation de TT était faite par un pneumologue dans 31,7% des cas et par un généraliste dans 52,8% des cas. Ils étaient 15% à être traités par une TT fixe, initiée dans 59,8% et 29,5% des cas par un pneumologue et un généraliste respectivement). Le profil des patients répartis entre TT fixe ou multiple était comparable (âge, sexe, score de Charlson, principales comorbidités, fréquence des exacerbations avant l’initiation), mêmes si les premiers avaient moins souvent un diagnostic d’asthme indiqué dans leur historique patient (37,9% vs 47%).

L’étude montre une médiocre persistance du traitement, même si les TT fixes avaient un meilleur taux de maintien (35,1% à 1 an vs 17,3% pour les TT multiples) ; aussi, la persistance moyenne était de 3,6 mois et 6,5 mois respectivement pour ces deux formes. Aucune différence n’était observée lorsque l’analyse de la persistance était menée sur une durée de 90 mois. Le principal facteur prédictif de persistance était d’ailleurs la prescription d’une TT fixe (HR 1,63 [1,42-1,85]) et dans une moindre mesure le fait d’être prescrit par le pneumologue (HT 1,20 [1,08-1,35]). En revanche, le fait d’avoir présenté plus d’une exacerbation ou une exacerbation sévère dans les 12 mois précédents était un facteur défavorable pour une bonne persistance du traitement