Coxarthrose : prises en charges recommandées par les Sociétés Savantes internationales


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Un adulte sur quatre pourrait développer une coxarthrose symptomatique au cours de sa vie. Il s’agit non seulement d’une pathologie fréquente mais également très invalidante. Le vieillissement de la population ne fera qu’augmenter le nombre de sujets concernés et les dépenses de santé associées. La prise en charge de cette pathologie - contrairement à la gonarthrose - est très débattue compte tenu notamment des faibles niveaux de preuves disponibles sur certains points.

Toutes les recommandations disponibles font appel à une prise en charge de la coxarthrose à la fois non pharmacologique et pharmacologique, bien que ce précepte ne s’appuie sur aucun essai randomisé contrôlé, mais sur des avis d’experts. 

Que retenir aujourd’hui de la prise en charge non pharmacologique de la coxarthrose ?

Des données d’études observationnelles et le bon sens préconisent une prise en charge globale, « holistique », centrée sur le patient, individualisée et adaptée à son profil. La prise en charge non pharmacologique passe notamment par l’éducation du patient, des contacts réguliers avec du personnel médical ou non, le recours à des exercices d’autoprogramme, une modification des modes de vie, la perte de poids chez les sujets obèses ou en surpoids, l’usage d’appareils (canne, déambulateur, objets ergonomiques dans la vie quotidienne, chaussures adaptées, …) et l’exercice physique régulier (individuel ou en groupe). Le port d’orthèses plantaires n’a pas montré de bénéfice dans la coxarthrose, et l’usage de modalités thermiques sont fortement discutées.

Quelle est la prise en charge thérapeutique idéale ?

Celle-ci est très proche de celle de la gonarthrose. Le paracétamol est recommandé par de nombreuses sociétés savantes jusqu’à des doses de 4 g par jour (malgré le peu de preuves solides, les incertitudes concernant son innocuité et le risque d’interactions médicamenteuses). Les AINS sont fréquemment recommandés, en combinaison avec le paracétamol ou à la place lorsque le soulagement est insuffisant. L’efficacité des AINS dans la coxarthrose est démontrée, mais leur potentielle toxicité gastrique nécessite souvent une co-administration avec un protecteur gastrique ou le choix d’un AINS sélectif (coxibs). Leur administration doit se faire avec prudence chez les sujets âgés et ayant des comorbidités du fait de l’augmentation du risque CV associé à leur administration. Les produits topiques (AINS, capsaïcine) n’ont pas d’intérêt dans la coxarthrose.

La place des injections intra-articulaires de corticoïdes (IIAC) varie selon les recommandations. L’EULAR (European League Against Rhumatism) ne les recommande qu’à un stade tardif, jusqu’avant le recours à la chirurgie, alors que l’OARSI (Osteoarthritis Research Society International) les positionne juste après l’usage du paracétamol et des AINS, et que l’ACR les préconise au même rang que le paracétamol, les AINS et le tramadol. Leur bénéfice bien que démontré dans la coxarthrose n’a cependant pas été prouvé au-delà de 3 mois, mais cela suffit à l’AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons) de les recommander fortement.

Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique sont controversées (les recommandations AORSI étant les seules à les préconiser fermement), certaines sociétés savantes les défendent en postulant que leur effet est certes plus lent qu’un corticoïde à s’installer, mais persisterait plus longtemps.

Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL) par voie orale ne font pas n’ont plus l’unanimité au sein des sociétés savantes.

Le recours aux opioïdes (hors opioïdes forts qui ne sont pas recommandés) fait partie intégrante des recommandations de la prise en charge de la coxarthrose, l’EULAR les positionnant en association ou non au paracétamol (en cas d’inefficacité, de contre-indication, d’intolérance aux AINS), l’OARSI les préconisant en dernier recours en cas de douleurs sévères, rebelles.

La chirurgie enfin est recommandée en cas de coxarthrose radiographique symptomatique avec douleurs sévères, réfractaires aux traitements non-chirurgicaux et avec présence d’un handicap persistant.

Les dernières recommandations disponibles datent de 2018 (recommandations de l’American Academy of Orthopedic Surgeons, AAOS). L’auteur précise qu’une mise à jour des recommandations de l’American College of Rheumatology, (ACR) sont attendues courant 2019.