COVID-19 : une semaine décisive pour apprécier l’efficacité du confinement

L’incertitude de la situation en ville

Le nombre d’entrées en réanimation sera notamment scruté cette semaine, reflétant l’évolution récente de l’épidémie, ainsi que ses conséquences sanitaires les plus graves. Ainsi, dimanche 29 mars au soir, on comptait 40.174 personnes ayant bénéficié d’un diagnostic PCR positif depuis le début de l’épidémie (+13,9% en 24h), et 19.354 personnes hospitalisées (+10% en 24h). Elles étaient 4.632 à être admises en réanimation (34%<60 ans, 64% de 60-80 ans et 1,3%<30 ans), soit 359 de plus par rapport à la veille. Depuis le début de l’épidémie, 2.606 décès ont été recensés en milieu hospitalier (85% >70 ans), tandis que 7.132 personnes sont sorties guéries de l’hôpital depuis le 1 er mars.

Les données d’hospitalisation ne suffisent pas à rendre compte de la réalité de l’épidémie, depuis que le virus se diffuse activement sur le territoire. Voilà une semaine que le directeur de la DGS introduit dans son point quotidien trois nouveaux types de données, qui représentent des indicateurs précieux pour disposer d’un reflet plus fidèle de la situation : la première est relative au nombre de passages aux urgences pour suspicion de COVID-19 via les données des services d’urgence participant au réseau Oscour. Celui-ci était dimanche soir de 2.939 passages en 24 heures. Les deux autres types de données sont relatives à la médecine de ville . Il s’agit des données du réseau Sentinelles relatives aux consultations pour infections respiratoires aiguës (IRA) et de celles du nombre de visites ou de consultations SOS Médecins pour suspicion de COVID-19. Pour la semaine 12, le nombre d’actes spécifiques était de 1.450 pour 10.000 actes, avec 2.423 actes pour les dernières 24 heures. Ces indicateurs de ville seront, avec ceux relatifs au nombre d’admission en réanimation,  utiles pour apprécier les premiers effets des mesures de confinement prises il y a 14 jours, soit la durée d’incubation maximale de la maladie. Il faut théoriquement s’attendre à un infléchissement du nombre de consultations pour suspicion de COVID-19, avant celui du nombre d’entrées en réanimation et enfin celui des décès, qui peuvent survenir 3 ou 4 semaines après le début des symptômes.

Des chiffres de mortalité à affiner

Reste l’épineuse question de la mortalité associée au COVID-19 en dehors de l’hôpital. L’établissement du chiffre réel est périlleux car aucun outil n’offre pour l’heure de données précises et centralisées sur le nombre de décès attribuables au COVID-19 que ce soit en médecine de ville, en institution ou en Ehpad. Concernant ces derniers, un dispositif de recensement  promis par le DGS la semaine dernière devrait être opérationnel dans les prochains jours pour disposer d’un chiffre global de mortalité lié à l’épidémie. En fin de semaine dernière, Santé Publique France a édité une  fiche de signalement des cas de COVID-19 en Ehpad et établissement médicosocial ainsi qu’un  protocole de la surveillance active qui permettront de disposer de données probantes. 

Dans le délai , seule prévaut la mortalité toutes causes établie par Santé publique France sur la base des données INSEE (3.000 communes, 77% de la mortalité nationale). Le directeur de la DGS l’a évoquée pour la première fois vendredi dernier. Il a rapporté une surmortalité toutes causes confondues de 6% au niveau national pour la semaine 12 par rapport à ce qui est habituellement notifié sur cette période. Cette surmortalité se concentre sur 5 régions : Auvergne-Rhône-Alpes (+39,2%), région Grand Est (+ 37,8%), Ile-de-France (+35,7%), Bourgogne-Franche-Comté (+21,0%) et Hauts-de-France (+17,3%). Dimanche soir, la surmortalité estimée rapportée par Jérome Salomon était de 9%. L’attribution de cette surmortalité à la maladie COVID-19 devra faire l’objet d’une analyse approfondie.

Afin de rendre plus lisible les différentes données disponibles, le gouvernement a rédigé un  livret de présentation précis et les met à disposition en open data sur le site  data.gouv.fr ou sur le une page spécifique du site du  gouvernement.fr .

Opération transparence

Dans un contexte de plus en plus polémique, le gouvernement s’est livré samedi dernier à un long exercice pédagogique. Accompagné d’ Olivier Véran, Jérôme Salomon, mais aussi Karine Lacombe (infectiologue) et Arnaud Fontanet (épidémiologiste), tous deux membres du conseil scientifique, Edouard Philippe a voulu jouer la transparence, pendant plus d’une heure trente. L’objectif était pédagogique bien évidemment, mais visait surtout à contrer la multiplication des critiques adressées au gouvernement sur sa gestion de crise, dans un contexte de défiance de la parole publique et de convictions complotistes. Un timing bienvenu, face aux résultats d’un  récent sondage (mené du 24 au 26 mars) selon lequel 26% des Français pensaient le coronavirus fabriqué en laboratoire (de façon intentionnelle pour les deux tiers d’entre eux), et à la suite d’une semaine marquée par la gestion de « l’affaire » de l’hydroxychloroquine. Au menu de cette intervention, un point sur les chiffres et sur les moyens humains et matériels.

Aussi, le Chef du gouvernement a-t-il indiqué en préambule ne pas chercher « à justifier l’action du gouvernement » mais expliquer « le plus complètement possible et le plus clairement possible » la stratégie et les contraintes, «ce que nous savons et ce que nous ne savons pas, ce que nous préparons, ce que nous réussissons.  Et ce qui nous inquiète. » n’écartant pas le fait de devoir tirer des leçons de l’action du gouvernement, une fois le moment venu.

Vulnérabilité des Ehpad

Un des éléments les plus critiqués et inquiétants aujourd’hui est relatif à la situation en Ehpad, dont on a souligné l’absence de centralisation des données (cas et décès). Or, plusieurs cas groupés de COVID-19 y ont été rapportés ces 15 derniers jours, ainsi que dans les établissements médico-sociaux. Dans ces établissements, le dépistage systématique des résidents tout comme celui des soignants n’est pas systématique . Ce positionnement est largement critiquée au vu de la vulnérabilité de cette population et du manque de moyens qui s’y « fait ressentir avec une acuité particulière » comme le souligne l’Académie de Médecine. En fin de semaine dernière, dans un communiqué titré « p ermettre aux médecins et aux soignants d’exercer leur mission en accord avec leur devoir d’humanité », l’Académie soulignait d’ailleurs « comme une urgence de pourvoir les établissements de personnes âgées en masques et en tests de dépistage, autant à destination des patients que des personnels et ce dès les premiers symptômes », la nécessité de « création de lits dans les établissements de moyen séjour/soins de suites, permettant le transfert des résidents testés positifs » et de permettre aux « personnels en place [de] bénéficier de moyens humains en renfort ».

Ce samedi, le ministre de la Santé a demandé aux établissements de type Ehpad d’évoluer vers un isolement individuel de chaque pensionnaire. Une recommandation qui n’est pas sans questionnement. Il a également souligné la nécessité de tester en priorité le personnel de ces structures et de faire en sorte que les personnels se déplacent le moins possible afin de limiter les risques de contamination. L’ARS Grand-Est a, elle, décidé le  déploiement d’un plan spécifique d'actions en fin de semaine dernière, avec une astreinte médicale gériatrique, un renforcement du personnel infirmier et la fourniture de matériels de protection (masques, solutions hydroalcooliques, lunettes...) et d’équipements de matériels médicals complémentaires en cas de Covid confirmé... Sur le plan matériel, c’est un déblocage de 500.000 masques chirurgicaux qui est destiné chaque jour aux Ehpad, un chiffre à mettre en regard des 700.000 personnes qui y sont hébergées.

Moyens humains, logistiques et matériels

Le rationnement organisé depuis le début de l’épidémie repose essentiellement sur le fait que les stock initiaux de 117 millions de masques chirurgicaux étaient insuffisants et sur la nécessité de ne pas provoquer brutalement de pénurie au coeur de l’épidémie, a expliqué en substance Olivier Véran. Durant son intervention samedi dernier, le ministre a voulu rassurer : la production nationale hebdomadaire est aujourd’hui de 8 millions de masques et appuyée par l’ industrie textile, via laquelle 1 million de masques alternatifs réutilisables est en production. Mais le plus gros effort repose sur la commande passée de p lus d'un milliard de masques répartis sur 14 semaines à raison de 2 livraisons par semaine. Une première livraison de 8 millions de masques en provenance de Chine est ainsi attendue ce jour par avion et sera répartie dans la semaine auprès des établissements de santé et pharmacies d’officine. Reste selon les dires du Chef du gouvernement, que la principale difficulté ne réside pas dans cet aspect logistique, mais bien dans le respect des délais et volumes de production par les fournisseurs étrangers, étant donné les fortes tensions et demandes d’approvisionnement à l’international.

Pour faire face à l’accroissement des besoins en réanimation qui pourraient se poursuivre sur les prochains jours, les efforts restent également nécessaires : le nombre de lits va être augmenté jusqu’à 14 à 15.000, et une commande de 1.000 respirateurs a été passée, complétée par la mobilisation de tous les appareillages disponibles sur le territoire et par des prêts venant d’États étrangers.

Le ministre de la santé a reconnu des tensions sur l’approvisionnement en réactifs et en écouvillons ainsi que des tensions en approvisionnement sur les médicaments de réanimation qui ont parfois augmenter de près de 2.000%. Mais, selon lui, aucune pénurie ne serait à déplorer.

Enfin, en termes de moyens humains, les différents appels à professionnels de santé qui ont été passés ont permis de mobiliser 22.000 réservistes depuis le début mars 2020, ainsi que 10.200 volontaires via la plateforme renfort-covid.fr .

Les tests attendus en vue du déconfinement

Les objectifs de 12.000 tests quotidiens réalisables aujourd’hui sont assurés, et devraient être suivis par l’augmentation prochaine, selon Olivier Véran, de cette capacité à 20.000 tests quotidiens durant le mois d’avril et 50.000 avant le mois de mai, notamment grâce à l’acquisition d’automates haut débit.

Parallèlement, la France a commandé 5 millions de tests rapides qui devraient permettre de réaliser 30.000 tests par jour au mois d’avril, 60.000 au mois de mai et 100.000 tests par jour au mois de juin. Enfin, les recherches concernant les tests sérologiques se poursuivent et devraient porter leurs fruits dans les prochaines semaines afin d’évaluer si la population est ou non immunisée.

Les jours précédant cet exercice de communication, 65% des Français estimaient que le gouvernement n’était pas à la hauteur de la situation, selon un  sondage Odoxa . Le Conseil d’État, lui, rejetait samedi  le recours du Syndicat des Médecins Aix et Région (SMAER) qui visait à « enjoindre à l’État de prendre toutes mesures utiles pour fournir et autoriser les médecins et hôpitaux à prescrire et administrer aux patients à risque l’association de l’hydroxychloroquine et de l’azithromycine » et le  recours de l’association d’infirmières libérales Infin’Idels qui visait principalement à l’enjoindre « d’adopter toutes les décisions (achats, commandes, collaborations internationales) et mesures urgentes, notamment réglementaires, qui sont nécessaires afin d’assurer un approvisionnement suffisant en matériel, tant sur le plan quantitatif que qualitatif, de l’ensemble des professionnels de santé les plus exposés, et notamment les infirmiers libéraux ». Selon la première ordonnance, les actions du gouvernement ne peuvent être considérées comme une atteinte grave et illégale « au droit au respect de la vie et au droit de recevoir, sous réserve de son consentement libre et éclairé, les traitements et les soins appropriés à son état de santé, tels qu’appréciés par le médecin. » La seconde reconnaît les tensions d’approvisionnement, mais au vu des dispositions prises, statue qu' i l n’y a pas « matière à prononcer les mesures que les requérants sollicitent et qui ne pourraient être utilement prises pour augmenter le volume de masques disponible à bref délai, ces mesures étant (...) pour certaines déjà mises en œuvre » . Des positions qui restent loin d’être partagées par l’ensemble de la communauté des soignants au vu des derniers communiqués – urgentistes , généralistes et autres médecins libéraux ou infirmiers libéraux ...-. Il faudra maintenant attendre quelques jours pour évaluer si les nouvelles réponses apportées auront été payantes...

Protocoles et recommandations : publications et actualisations

•  La FAI2R a réactualisé ses recommandations relatives aux patients atteints de maladies auto-immunes ou auto-inflammatoires et a notamment ajouté, aux côtés de la nécessité de ne pas arrêter brutalement les corticoïdes, de ne pas arrêter la colchicine pour les maladies autoinflammatoires, ni le plaquenil ou la nivaquine en cas de lupus ou autres connectivites. Il rappelle que le « Plaquenil n’est pas un traitement préventif du COVID ».

• Le HCSP a établi un avis relatif aux  critères cliniques de sortie d’isolement des patients infectés , qui évoquent la marche à suivre selon la persistance clinique des symptômes liés à la maladie.  Une partie de ce document est notamment consacrée aux cas particuliers des soignants, pour lesquels les modalités sont différentes selon qu’ils ont ou non développé une forme grave ou sont à risque d’en développer une.

• Le Comité de cancérologie de l’Association Française d’Urologie a établi des  recommandations concernant le diagnostic et le traitement des cancers de l’appareil urinaire et génital masculin en période épidémique.

• La SFAR propose une synthèse des  quelques repères éthiques devant guider les décisions médicales d'admission des patients en unité de soins critiques en contexte pandémique

• La définition des  zones d’exposition à risque définies par Santé Publique France a été complétée.

• La Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) et la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) a édité une fiche mémo relative à  la prise en charge des patients Covid-19, ou suspects, en structures d'urgence .