COVID-19 : un révélateur des faiblesses de notre système de santé


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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Dans son allocution du 12 mars 2020, le Président de la République a eu ces paroles fortes : « Il nous faudra demain tirer les leçons du moment que nous traversons (…). Ce que révèle d'ores et déjà cette pandémie, c'est que la santé gratuite sans condition de revenu, de parcours ou de profession, notre État-providence ne sont pas des coûts ou des charges mais des biens précieux. (…) Les prochaines semaines et les prochains mois nécessiteront des décisions de rupture en ce sens. » Il est sans doute trop tôt pour « tirer les leçons » d’une pandémie qui n’est pas terminée et en dégager les « décisions de rupture » adéquates. En revanche, la crise a mis en avant plusieurs faiblesses de notre système de santé dont il est possible d’établir une liste, sans prétention à l’exhaustivité ni à la hiérarchisation des priorités (c’est affaire de discussion démocratique). Mais elle ne les a pas révélées : elles sont connues depuis longtemps et leurs corrections font l’objet de débats anciens.

Préparation aux risques pandémiques

Ici, les débats se sont cristallisés sur les stocks de masques (grand public, chirurgicaux, FFP2), la capacité à disposer de suffisamment de tests diagnostiques, le nombre de lits disponibles en soins intensifs et la sécurité d’approvisionnement en médicaments ou dispositifs médicaux (respirateurs). Par ricochet, ils amènent à discuter de la légitimité et du suivi opérationnel d’une structure dédiée à la préparation au risque pandémique (EPRUS – Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires) et plus généralement de plans de santé publique dédiés. Mais ils interrogent aussi la place laissée aux initiatives professionnelles (par exemple, les centres COVID-19) ainsi qu’aux établissements privés, cliniques ou laboratoires, voire aux établissements publics de santé animale (par exemple, pour la disponibilité et la réalisation des tests virologiques).

Les lourdeurs administratives ont montré l’urgence de la lutte contre la bureaucratie, à tous les niveaux de la fonction publique.

Le problème est souvent associé à celui du pilotage. Au niveau local, qui doit l’assurer ? Les ARS (Agences régionales de santé), les préfets ou les collectivités locales en fonction des besoins ? Avec quelle place pour la démocratie sanitaire ? Et quel contenu lui donner ? Associations de patients ? Assemblées d’élus locaux ? Au niveau national, le vieux débat sur la double direction État-Assurance maladie ne s’est guère posé, au contraire de celui sur la part respective des experts et politiques. Mais quels experts ? Des experts en médecine mais aussi en sciences humaine, en droit ?

Santé publique

La crise met en évidence deux types de vulnérabilité, non exclusives l’un de l’autre, bien au contraire : vulnérabilité médicale et/ou socio-économique. Quel type de prévention à leur égard ? Spécifique ou générale avec déclinaisons ciblées ? Doit-on mettre en place un repérage et un accompagnement des personnes ayant des facteurs de risque médicaux, par exemple en s’appuyant sur les fichiers de l’Assurance maladie ? Comment favoriser les coopérations entre professionnels soignants et médico-sociaux ? Avec quels moyens numériques ? Quels moyens financiers ? Comment concevoir et réaliser de vastes campagnes de promotion de la santé ? Doit-on laisser leur conception aux seuls médicaux et communicants ? Ou faire une place aux sciences humaines ?

La crise a montré que les discours savants sont loin d’être toujours audibles et compris. Comment faire barrage aux fausses informations ? La crise exacerbe un phénomène répandu, particulièrement en France : le manque de confiance dans les experts et les politiques.

Établissements de soins

À l’hôpital public, deux problématiques ont émergé : la dotation en moyens et l’initiative des professionnels. D’un seul coup, le rationnement a disparu et les soignants se sont aperçus qu’ils pouvaient dépasser les cloisonnements et s’organiser pour être efficaces. Comment faire perdurer ces acquis ? La place de la T2A (tarification à l’activité) sera-t-elle revue ?

Quelle gouvernance pour les établissements publics de santé ? Médicale ? Médico-administrative ? Avec quelle place pour les autres professionnels de santé ? Avec quelle organisation territoriale ? Les GHT (groupements hospitaliers de territoire) se sont-ils montrés utiles ? Quels liens avec les établissements privés, sollicités pendant la pandémie ? Avec quelle répartition des missions ?

Soins de ville

Ici aussi, les initiatives des professionnels, libéraux ou non, ont été remarquables. Comment rétablir la confiance entre eux et les pouvoirs publics ? Vieux problème, pour lesquels les responsabilités historiques sont sans doute partagées, mais qu’il devient impératif de solutionner. Comment favoriser leur coopération, aussi bien entre médecins qu’entre eux et les autres professionnels du soin ? Les maisons de santé et les rares CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) ont souvent été à l’origine des initiatives (centres COVID-19). La télémédecine a rapidement montré ses potentialités. Quelle place effective dans la médecine de demain ?

Professionnels

Quelle revalorisation des professions soignantes, médecins et non médecins (infirmières, aides-soignantes, notamment) ? Au plan financier comme au plan professionnel (place dans l’organisation, élargissement des compétences) ? Plus généralement, quelle revalorisation des professions non soignantes mais dévolues au « care », c’est-à-dire à la satisfaction de tous les besoins fondamentaux des êtres humains (alimentation, propreté, relations, etc) ? Ce sont ici des problématiques essentielles pour les EHPAD, soulignées par plusieurs rapports et laissées lettres mortes jusqu’à la crise.

Médicaments et dispositifs médicaux

Ici, le sujet privilégié dans les débats est celui de la « dépendance » vis-à-vis de l’étranger. Comment assurer l’approvisionnement en médicaments et dispositifs médicaux ? Doit-on relocaliser la production en France ? Mieux traiter nos industries de santé ? Laisser une plus grande part aux établissements publics ?

La recherche française a-t-elle besoin d’être mieux soutenue et si oui, comment ?

Débat annexe mais très médiatique : quelle place pour les prescriptions hors AMM à l’initiative des professionnels, chercheurs ou non ? Il semble tranché par les autorités de santé : encadrement strict par les recommandations de la HAS et expérimentations dans le cadre scientifique et légal habituel. Mais il ne l’est pas pour certains praticiens et certaines expériences étrangères (par exemple en Corée du sud) le feront peut-être rebondir.

Gouvernance

Le Président de la République lui-même a déclaré qu’il fallait sortir des politiques gestionnaires, axées sur les économies financières. Certes, mais comment tenir compte malgré tout des contraintes budgétaires ? Faut-il renoncer à l’ONDAM (Objectif national des dépenses d’assurance maladie, voté annuellement par le Parlement) ? Ou à son rabotage année après année ? Comment arbitrer entre les besoins financiers du système de soins et ceux d’autres domaines de la puissance publique (éducation, vieillesse, sécurité, etc) ?

Comment échapper au paradigme managérial (gestion par projets et contrats), générateur paradoxal d’une intense bureaucratisation contre laquelle il est censé combattre ? Comment réévaluer le rôle des hauts fonctionnaires dans la construction de nos politiques de santé ?

Que faire pour contrecarrer l’excessive centralisation des directives gouvernementales ? Quelle gouvernance par les ARS (Agences régionales de santé) ? Quels liens avec les Préfets ? Avec les collectivités territoriales ? Les professionnels du soin et du «  care  » ?

International

La pandémie montre à l’évidence les liens de fait entre les pays (mondialisation ou globalisation, c’est selon) et leurs répercussions en termes de santé publique. Comment rendre l’OMS (Organisation mondiale de la santé) plus efficace et moins dépendante des pays puissants (Chine notamment), voire des organisations non gouvernementales gérées par des intérêts privés (par exemple, la Fondation Bill et Melinda Gates) ?

Conclusion

La remise à plat promet d’être laborieuse, bien au-delà des vœux pieux, des imprécations, des accusations ad hominem et des incantations. Il n’est pas du tout certain qu’elle se fasse : il faudrait vaincre habitudes, défiance et corporatismes. Les lendemains ne chantent que pour ceux qui s’y attellent, avec humilité, responsabilité et confiance.