COVID-19 : quoi de neuf en recherche clinique au 22 avril 2020 ?


  • Caroline Guignot
  • Actualités Médicales
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La recherche clinique continue à s’intensifier. Le 10 avril, l’ANSM indiquait avoir autorisé 35 essais cliniques en France portant sur la prise en charge de patients atteints de COVID-19, dont 78% sont menés par des promoteurs académiques. Par ailleurs, la France est impliquée dans 7 des 10 principaux essais internationaux actuellement en cours. L’ensemble des interventions thérapeutiques ou non thérapeutiques autorisées ou en cours d’instruction  est listé par le Ministère de la Santé. Le registre international de l’OMS compte actuellement plus de 1.100 essais cliniques, dont 654 sont des essais interventionnels et 261 des études randomisées. Soit près de 500 nouvelles études enregistrées en quelques trois semaines...

Si la recherche n’a jamais été aussi intense, et rapide, les données solides restent encore rares et rendent les perspectives thérapeutiques encore floues. Dans sa récente synthèse des connaissances, la COREB (coordination opérationnelle Risque épidémique et biologique) indiquait le manque de données actuelles concernant les traitements dont une efficacité est attendue dans la prise en charge des patients atteints de COVID-19 ( avis HCSP ), et qui doivent par conséquent rester réservés à une évaluation dans le cadre d’essais cliniques.

Antiviraux : aucune piste confirmée pour l’heure

Les premières données issues d’une étude clinique randomisée ouverte sur le lopinavir-ritonavir, publiées dans le courant du mois de mars, se sont avérées négatives. Cependant, d’autres études cliniques – dont DISCOVERY chez les patients sévères ou COVIDAXIS en prophylaxie chez les soignants, en France – se poursuivent.

Les seules données relatives au remdesivir restent celles d’une petite cohorte observationnelle menée chez des cas graves admis en réanimation et ayant décrit une amélioration des besoins en oxygène. Ces données restent sujettes à caution, étant donné l’absence de groupe contrôle. Selon certains médias américains, elles seraient d'ailleurs contredites par les résultats d'une étude randomisée non encore parue.

L'oseltamivir est apparu inefficace in vitro comme en clinique dans la prise en charge du COVID-19. L'umifenovir (ou Arbidol), actuellement enregistré en Russie et en Chine dans le traitement de la grippe, continue, lui, d’être étudié avec un rationnel plus étoffé (interaction avec le virus lors de sa fixation sur le récepteur ACE2). Les données existantes restent pour l’heure issues d’une  étude observationnelle dont les conclusions doivent être confortées par des données comparatives, dont les plus récentes (cf au-dessus) sont négatives. Notons deux petites études à faible niveau de preuve ayant comparé l’umifenovir à l’association lopinavir/ritonavir et ayant conclu, pour l’une (étude clinique monocentrique randomisée en  pré-print ), à une absence d’efficacité des deux traitements sur l'élimination du virus, l’évolution des symptômes ou de l’aggravation de la maladie et,  pour l’autre , à une supériorité du premier sur le second.

Une étude prospective randomisée et multicentrique a rapporté un intérêt du favipiravir par rapport à l’umifenovir dans des formes modérées ou graves de COVID-19 et a conclu à une récupération clinique supérieure pour la première molécule pour les seuls cas modérés. D’autres données cliniques sont attendues, notamment celles de l’étude  COVERAGE menée au CHU Bordeaux qui vise à comparer ce traitement à plusieurs autres approches (hydroxychloroquine, Azinc ® , telmisartan, imatinib) chez des sujets de 65 ans infectés et pris en charge à domicile.

Enfin, on ne dispose actuellement d’aucune donnée clinique probante concernant le darunavir, le  seul essai contrôlé randomisé ouvert mené à Shanghai avec le cobicistat (DRV/c) n’ayant montré aucune efficacité.

Quid de l’hydroxychloroquine ?

La très médiatique hydroxychloroquine associée ou non à l'azithromycine, continue pour l’heure à faire l’objet d’intenses polémiques. Les  données observationnelles des équipes marseillaises et les conclusions qui en sont issues restent en attente de données comparatives afin d’être confirmées. Une toute récente prépublication sur le site  MedRxiv (non relue par les pairs, dont l’interprétation nécessite d’extrêmes précautions) évoque, à l’inverse, l’absence d’intérêt de la molécule (en association ou non) dans une étude rétrospective américaine comparant le pronostic de patients ayant ou non reçu le traitement.  Par ailleurs, les questions de toxicité ont été évoquées à plusieurs reprises, notamment par le centre de pharmacovigilance de Nice (54 cas de troubles cardiaques liés à la prise d'hydroxychloroquine, dont 8 décès au 11 avril 2020) et dans une étude américaine relative à l’allongement de l’intervalle QT sur le plan cardiaque.

Les études se poursuivent. L’ANSM indique que parmi les essais qui lui ont été soumis, 19 portent sur l’hydroxychloroquine et la chloroquine, associées ou non à l’azithromycine. Les modalités d’utilisation de cette molécule sont diverses et font également l’objet de débats. On le sait, l’essai européen DISCOVERY intègre un groupe sous hydroxychloroquine sans azithromycine et vise à inclure 800 cas sévères en France et 3.200 au niveau européen. Pour l’heure, près de 700 patients ont déjà été recrutés dans les hôpitaux participants, mais les données ne sont pas attendues avant la fin du mois d’avril. D’autres études visent à évaluer le traitement de façon plus précoce comme celles menée chez les sujets hospitalisés (COVIDOC, CHU Montpellier, HYCOVID au CHU Angers), ainsi que des patients traités en ambulatoire (EFC16855). Des études de prophylaxie,  PrEP COVID menée par l’APHP, et  COVIDAXIS menée au CHU Saint-Etienne, visent aussi à évaluer la molécule chez plusieurs centaines de soignants à risque d’être infectés.

Approches ciblant l’immunité

Plusieurs anticorps thérapeutiques (anti-IL6 – sarilumab, tocilizumab, siltuximab-, anti-IL1 – anakinra-, anti-JAK - baracitinib) sont aujourd’hui évalués dans le cadre d’essais cliniques. Pour l’heure, seules des données observationnelles sont disponibles concernant le tocilizumab auprès d’un petit groupe de patients graves, avec une amélioration clinique qui reste sujette à caution ( prépublication sans groupe contrôle) alors qu’une seconde évoque l’amélioration de certains marqueurs biologiques sans amélioration clinique spécifique chez une quinzaine de patients suivis dont la moitié étaient des cas graves. Une équipe de l’APHP vient de publier en pré-print des données qui montreraient dans une petite cohorte de patients sévères ‘hyper-sélectionnés’ (moins de 80 ans, évolution rapide et récente) que le tocilizumab offrirait une amélioration supérieure à celle des patients pris en charge selon les soins standards ( étude non relue par les pairs, dont l’interprétation nécessite d’extrêmes précautions).

La mise en œuvre des propriétés anti-inflammatoires, anti-fibrotiques et immunomodulatrices des cellules stromales mésenchymateuses ont motivé la mise en place par l’AP-HP début avril de l’essai  Stroma-CoV2 , qui prévoit d’inclure 60 patients intubés-ventilés présentant un SDRA sévère et qui comparera l’administration intraveineuse de cellules stromales mésenchymateuses à un placebo, en complément de la prise en charge standard.

Finalement, l’étude du plasma de convalescent qui fait l’objet d’une évaluation en France sur la base de données encourageantes issues d’une étude pilote menée chez cinq patients souffrant d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) dont 4 ont été résolus dans les 12 jours suivant la transfusion. L’étude randomisée  COVIPLASM qui a débuté début avril vise permettra d’évaluer l’intérêt du traitement. Cet essai est imbriqué dans l’essai de la plate-forme  CORIMUNO-19 , qui évalue par ailleurs plusieurs médicaments immuno-modulateurs chez des patients hospitalisés (tocilizumab, sarilumab, anakinra, sarilumab vs sarilumab-azithromycine-hydroxycloroquine, et éculizumab) afin de limiter le développement de formes graves. Lancé fin mars, cette étude avait inclus 223 patients en une huitaine de jours, sur un objectif de 1.000 patients.

Exceptionnellement durant cette période de crise sanitaire, certaines publications mentionnées sont au moment de la rédaction de cet article encore en prépublication, en cours de relecture par les pairs. Nous attirons votre attention pour apporter la plus grande prudence quant aux résultats apportés.