Covid-19: que pouvons-nous apprendre de l'Italie?

Dans les jours qui ont suivi l'hospitalisation de ce couple chinois, quelques nouveaux cas ont été confirmés parmi un groupe de ressortissants italiens rapatriés de la région de Wuhan. Les experts étaient alors confiants, tous les cas venant de l'étranger et en l’absence de signes de diffusion sur le territoire italien.

Une alarme en pleine nuit

Le 20 février, au milieu de la nuit, l'adjoint régional à la Santé de Lombardie, Giulio Gallera, a annoncé que Mattia, un Italien de 38 ans de la petite ville de Codogno, en Lombardie, était hospitalisé dans un état grave pour une pneumonie atypique et avait été testé positif pour le virus SARS-CoV-2. Il n'avait pas voyagé en Chine et n'avait eu aucun contact avec des personnes venant d'Asie. Il n'a été testé que parce qu'un jeune anesthésiste, face à l'aggravation de l'état du patient, s’est affranchi du protocole en vigueur en demandant l'autorisation de tester ce patient sans facteur de risque apparent.

Codogno a été le siège d'une épidémie locale de la maladie, les nouveaux cas identifiés les jours suivants ayant conduit la mise en quarantaine stricte de toute la zone pendant deux semaines, mais trop tard.

Le 12 mars, l'Italie comptait 15.113 cas officiels, 1.016 décès et 1.258 patients guéris. Tout le pays est placé en confinement. Des villes comme Milan et Bergame, en Lombardie, font face à une croissance exponentielle des hospitalisations de personnes infectées par le Covid-19. Les écoles, les universités, les magasins sont fermés (tous sauf ceux qui vendent des produits de base comme la nourriture, les médicaments, l'électronique, ainsi que les entrepôts) et le système national de santé doit faire face à un flot important de patients nécessitant une assistance respiratoire.

À Bergame, l'une des villes les plus touchées, Roberto Cosentini, chef du service des urgences de l'hôpital Pape Jean XXIII, vit à l'hôpital depuis trois semaines: "C'est comme une vague, a-t-il dit. Nous avons maintenant environ 60 à 80 nouveaux patients atteints Covid-19 qui se présentent chaque jour aux urgences. La plupart d'entre eux présentent une situation clinique sévère et arrivent entre 16 et 18 heures. Nous observons que la détresse respiratoire s'aggrave en fin d’après-midi et nous savons maintenant que nous allons devoir faire face tous les jours à l’arrivée de cas graves aux urgences les uns après les autres, en peu de temps".

L'Italie a appris de l'expérience chinoise : des experts italiens ont observé la gestion de crise à Wuhan et le ministre des Affaires étrangères Luigi Di Maio a demandé à son homologue chinois Wang Yi de l'aider à s'approvisionner en matériel. D'autres pays européens observent, eux, l'Italie pour être prêt à affronter le SRAS-CoV2.

Ajuster la stratégie de test

«Il y a un vaste débat sur la façon dont nous menons les tests diagnostiques d’infection au SARS-CoV-2» a expliqué Giovanni Maga, directeur de l'Institut de génétique moléculaire de Pavie (Lombardie) et membre du Conseil national de la recherche italien. «De nombreux pays ne testent que les personnes présentant des symptômes. Au début de la crise, nous avons décidé de tester tous ceux qui étaient en contact avec une personne infectée par le virus, ce que l'OMS recommande également. Mais sur le long terme, cela est devenu impossible et nous ne testons maintenant que les personnes symptomatiques sévèrement atteintes ». Ce qui rend le suivi de l’évolution épidémiologique particulièrement difficile: «Si vous testez tout le monde, vous trouvez plus de cas confirmés avec des symptômes légers».

La stratégie de dépistage pourrait fortement influencer la part visible de l'épidémie: «Selon de nombreux épidémiologistes, d'autres pays pourraient être dans la même situation que l'Italie il y a quelques semaines», poursuit Giovanni Maga. "Mais comme ils ne testent pas les personnes asymptomatiques, ils ne le savent tout simplement pas".

Le choix de la stratégie de dépistage est cruciale pour faire face. «Il y a des avantages et des inconvénients pour chaque choix, mais l'important est d'essayer d'être aussi cohérent que possible sur les critères choisis depuis le début de l'épidémie».

Les USI sous une pression sans précédent

L'épidémie de Covid-19 est un véritable de test de résistance au stress pour les services de santé.  Le système de santé italien, qui assure une couverture universelle à l'ensemble de la population, est national, mais l'organisation est confiée aux autorités sanitaires régionales. Lorsque la crise a éclaté, le gouvernement a repris le contrôle de décisions cruciales, comme la coordination de la disponibilité des unités de soins intensifs (USI).

Antonio Pesenti, qui coordonne le réseau des USI en Lombardie, et chef de l'unité de crise, explique comment l'Italie tente de faire face : «Depuis les premiers jours de l'épidémie, nous avons établi un protocole de transfert des patients nécessitant des soins intensifs pour des maladies non liées à Covid-19 vers les régions du centre et du sud de l'Italie en utilisant le système CROSS de protection civile. Nous préférons ne pas transférer les patients Covid-19 car ils nécessitent un isolement spécial ». L'Italie compte environ 6.000 lits de soins intensifs, que le gouvernement prévoit d'augmenter à 9.000 dans les prochaines semaines, en réaffectant et en réaménageant notamment des salles d'opération utilisées jusqu'à présent pour les chirurgies non urgentes. Selon lui, la demande estimée en lits de soins intensifs pourrait être jusqu'à dix fois supérieure à la disponibilité actuelle: «Le nombre de patients hospitalisés attendus d'ici le 26 mars, dans deux semaines, est de 18.000 pour la seule Lombardie. Entre 2.700 et 3.200 d’entre eux nécessiteront des soins intensifs ».

Quid de l'expérience chinoise concernant les soins intermédiaires

Pour faire face à un tel tsunami, l'Italie apprend de la Chine. Des unités de soins intermédiaires seront ouvertes à la fois dans les hôpitaux et dans d'autres zones, comme des halles d'exposition à Bergame et Milan. Ils seront équipés de matériel de ventilation provenant de Chine et de casques spéciaux permettant de faciliter l’assistance respiratoire non invasive qui semble utile pour les patients qui ne nécessite pas de ventilation invasive. «Nous avons besoin de tels outils parce que 33% des personnes en soins intensifs ont entre 50 et 64 ans: ce sont des personnes qui n'ont pas de conditions préexistantes. Si nous les mettons sous ventilation invasive, ils seront en USI pendant deux à trois semaines », explique Antonio Pesenti. «Toutes les alternatives sont utiles pour soulager les unités de soins intensifs».

Les médecins italiens ont également dû affronter des problèmes éthiques. Le Collège italien d'anesthésie, d'analgésie, de réanimation et de soins intensifs (SIAARTI) a publié des recommandations pour le triage des patients en cas de pénurie de ventilateurs, afin de faciliter le processus de décision dans les situations critiques. Les auteurs ont utilisé «les critères les plus largement partagés de justice et d'allocation appropriée en situation de ressources de santé limitées» pour formuler leurs recommandations. «S'inspirant du principe de maximisation des bénéfices pour le plus grand nombre, les critères d'allocation doivent garantir que les patients ayant les meilleures chances de réussite thérapeutique bénéficient de l'accès aux soins intensifs», lit-on dans le document.

Épidémiologie et collecte de données

Les courbes épidémiologiques sont largement scrutées par les citoyens en quarantaine et forment le fondement des nouvelles politiques de confinement mises en place par les décideurs politiques.

«Les modèles prédictifs disponibles sont basés sur des données de l’expérience chinoise », explique Paolo Vineis, un épidémiologiste italien basé à l'Imperial College de Londres, et qui est consultant pour le comité scientifique qui accompagne le gouvernement italien dans ses décisions. «Ils utilisent principalement le modèle SIR, qui se compose de trois éléments : S pour le nombre de cas susceptibles, I pour le nombre d'individus infectés et R pour le nombre d'individus guéris. Chacun de ces items peut évoluer pendant l'épidémie, en raison du développement local. C’est pourquoi la collecte de données est extrêmement importante pour la modélisation ». Sur ce point, l'Italie a dû faire face à une difficulté en raison de la nature régionale de son système de santé : les différentes régions utilisaient les données collectées de manières différentes et différents modèles. Et des régions comme la Lombardie, submergées par l'épidémie, ont eu du mal à alimenter les bases de données avec tous les paramètres, tels que les comorbidités. «L'analyse épidémiologique doit être centralisée et correctement prise en charge pour aider les décideurs», explique Paolo Vineis.

Pourquoi il est difficile d'avoir une mesure fiable de la mortalité

À première vue, la mortalité liée au Covid-19 en Italie semble beaucoup plus élevée qu'en Chine, mais selon l'expert, cela est probablement dû à une combinaison de facteurs, allant de la stratégie de test des sujets d’âge avancé aux comorbidités de la plupart des patients: «L'âge moyen des sujets décédés est supérieur à 80 ans, mais quand on regarde les données stratifiées par âge, la mortalité est très similaire à celle de la Chine», explique Giovanni Rezza, épidémiologiste, directeur du département des maladies infectieuses à l'Institut supérieur de Santé de Rome, et membre du comité scientifique. Sur la base de l'analyse des dossiers médicaux, les 100 premiers patients décédés avaient en moyenne 2,5 comorbidités. Le système italien les a pris en compte lors du calcul de la mortalité liée au Covid-19. Mais la stratégie de dépistage, focalisée sur les personnes présentant des symptômes graves nécessitant d'être hospitalisées, constitue un autre facteur de confusion. Il a été recommandé à ceux qui présentaient des symptômes légers de rester à la maison, sans être systématiquement testés pour le SRAS-CoV2. «Cela a probablement maintenu le dénominateur très bas», explique l’épidémiologiste.

Des médicaments -nouveaux ou anciens - sont testés

Les médecins italiens ont également suivi les suggestions de la Chine concernant l'utilisation de médicaments antiviraux qui avaient déjà été testés pendant l'épidémie de SRAS de 2003. Ils ont également mené de nouveaux essais cliniques.

Un essai clinique de phase III avec le remdesivir, un antiviral expérimental développé par Gilead Sciences pour le traitement du virus Ebola, est mené chez des patients recrutés dans les principaux hôpitaux à Rome, Pavie, Padoue, Parme et Milan. Le médicament n'est pas encore enregistré dans une indication mais il est fourni pour un usage compassionnel. La Food and Drug Administration  (FDA) a accordé une autorisation d’évaluation des nouveaux médicaments en février 2020. Les mêmes hôpitaux seront impliqués dans l'essai visant à évaluer la combinaison antivirale lopinavir / ritonavir dans le traitement du Covid-19.

Le 10 mars, Paolo Ascierto, de la Fondazione Pascale Cancer Institute (Naples), a annoncé avoir observé de bons résultats chez deux patients en situation critique ayant reçu du tocilizumab, un anticorps monoclonal utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde et agissant sur l’interleukine IL6 et sur la protéine de pointe du virus. Ce médicament est également utilisé pour réduire les effets secondaires graves des chimiothérapies. Ces observations de cas motivent la tenue prochaine d’un essai clinique spécifique.

Médecins généralistes et autres maladies

Les médecins généralistes ont été également en première ligne afin de demander l'identification des patients suspects. Et ils paient le prix fort face au manque de formation, d'outils et d'un plan approprié. Filippo Anelli, président de la Fédération nationale des ordres des médecins et dentistes (Fnomceo) a envoyé une lettre au Premier ministre Giuseppe Conte pour lui demander de suspendre toutes les activités de santé ambulatoire. "Le 11 mars, 50 médecins étaient infectés par le virus et trois d'entre eux sont morts", a-t-il écrit.

Les médecins généralistes font face à la pénurie de matériel de protection individuelle comme des gants, des masques et d’écouvillons. Et même lorsqu'ils en ont, ils ne sont pas formés à l’utilisation et la gestion correcte du matériel potentiellement infecté, déplore Claudio Cricelli, président de la Société italienne de médecine générale (SIMG).

Depuis fin février, les hôpitaux du nord de l'Italie ont été réorganisés. La plupart d'entre eux ont des zones spéciales pour l’accueil des patients Covid-19. À Milan, certains hôpitaux fonctionnent comme des «plateformes» d’accueil des patients atteints de la même maladie. Les accueils de jour ont pour la plupart été fermés et les consultations non urgentes reportées, afin de rendre les hospitaliers disponibles pour les cas les plus graves.

Si cette stratégie était bonne pour augmenter la disponibilité dans les services hospitaliers, elle s’est avérée stressante pour la médecine générale. Des protocoles de prise en charge des patients présentant des symptômes pseudo-grippaux ont été établis par les autorités sanitaires : la première évaluation se fait par téléphone ou par e-mail. En cas de symptômes suggérant une éventuelle infection, le patient est invité à rester à la maison, et à s’isoler du reste de la famille. Le médecin généraliste doit surveiller l'évolution des symptômes tout en évitant autant que possible le contact direct avec ces patients. En cas de détresse respiratoire, une hotline spéciale a été mise en place pour faire intervenir une équipe en charge du transfert à l'hôpital. «C'est le seul moyen de garantir une prise en charge appropriée pour les patients atteints d'autres maladies», a expliqué Claudio Cricelli.

ESPT et maladies psychiatriques

Un confinement comme celui que l'Italie connaît et le flux d’informations continu sur l’épidémie  ne sont pas sans effet sur les patients souffrant de troubles psychiatriques. Le 26 février, la revue britannique The Lancet a publié un article de Samatha Brooks et coll. (King’s College, Londres) passant en revue les études ayant évalué l’impact de la quarantaine au niveau psychologique, et les moyens de le réduire. «La plupart des études examinées ont signalé un impact psychologique négatif, notamment des symptômes de stress post-traumatique, de la confusion et de la colère. Les facteurs favorisant ce stress comprennent une durée prolongée de quarantaine, les craintes d'infection, la frustration, l'ennui, le fait de ne pas avoir de moyens ou d’informations adéquats, de subir des pertes financières ou une stigmatisation » explique la revue. «Certains chercheurs ont suggéré que ces effets sont durables. Dans les situations où la mise en quarantaine est jugée nécessaire, les fonctionnaires devraient mettre les personnes en quarantaine pour une durée n'excédant pas celle requise, fournir une justification claire de la mise en quarantaine et des informations sur les protocoles, et s'assurer qu’un approvisionnement suffisant est assuré. Les appels à l'altruisme, rappelant au public les avantages globaux de la quarantaine pour la société, peuvent être favorables ». Enrico Zanalda, président de la Société italienne de psychiatrie (SIP) confirme: «Les patients souffrant de dépression et de TOC ont tendance à rechuter», dit-il. «Et le niveau général d'anxiété est très élevé». Les enfants et les adolescents sont particulièrement à risque de trouble de stress post-traumatique, selon la revue. «Une bonne planification du soutien psychiatrique et du diagnostic du SSPT est nécessaire».

L'impact sur l'oncologie

Lorsque le confinement a été étendu à l'ensemble du pays, l'association des oncologues médicaux (AIOM, Associazione Italiana di Oncologia Medica) a publié une déclaration invitant les spécialistes à reprogrammer toutes les activités «non urgentes», telles que les dépistages du cancer et les visites de suivi des patients efficacement traités, et dans certains cas, la thérapie adjuvante. «L’objectif est de s'assurer que les services d'oncologie, en particulier dans les hôpitaux généraux qui traitent aussi des patients infectés par le Covid-19, peuvent respecter toutes les procédures de sécurité, y compris la distanciation sociale, pour les patients souffrant de cancer et traités ou nécessitant un traitement » explique le vice-président de l'AIOM Saverio Cinieri, co-directeur de l'Institut européen d'oncologie de Milan (IEO). « Il faut également réduire les interactions sociales des personnes immunodéprimées qui courent un risque plus élevé d'infection et de développer des symptômes plus graves». L'AIOM a recommandé de contacter les patients par téléphone ou par e-mail, pour vérifier quels patients nécessitent une visite. Elle développe une application qui devrait faciliter les vidéoconsultations.

Traduit par Caroline Guignot