Covid-19 : passage au stade 3, étape probable vers davantage de restrictions


  • Caroline Guignot
  • Actualités Médicales
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Depuis l’allocution télévisée d’Emmanuel Macron jeudi 12 mars, les décisions se sont accélérées au rythme de la propagation du virus. Ce soir-là , le Chef de l’État annonçait la fermeture des établissements accueillant des enfants et adolescents jusqu’à nouvel ordre, soit probablement a minima jusqu’aux vacances de printemps. Le lendemain midi, Edouard Philippe annonçait l’interdiction des rassemblements de plus de 100 personnes puis, le samedi soir, la fermeture de « tous les lieux recevant du public non indispensables à la vie du pays » (salles de spectacles, de réunions et de conférences, centres commerciaux, restaurants et débits de boissons, salles de danse et salles de jeux, bibliothèques, centres de documentation, salles d’exposition, établissements sportifs couverts, musées). Dimanche, la restriction des traznsports longue distance en trains, cars ou avions était décidée, avec un démarrage progressif dès cette semaine.

Vers un confinement total?

Le 15 mars au soir, 5.423 cas confirmés par test PCR étaient comptabilisés par Santé Publique France (127 décès, 400 cas hospitalisés), soit un doublement des cas depuis le 11 mars. « Les français ont les solutions en main », a insisté samedi soir le directeur de la DGS dans son point de situation, rappelant que la lutte contre la propagation de l’épidémie repose sur l’adhésion des français aux recommandations d’hygiène et de distanciation sociale qui sont martelées depuis quelques semaines. Pourtant, le week-end a été l’occasion de constater que la population n’avait pas suffisamment pris conscience de l’importance de ces consignes dans un contexte où les modélisations les plus pessimistes affichent des  chiffres alarmants . La FHF a ce matin exhorté la population à l'union sanitaire sacrée.

Si, sur les réseaux sociaux, des soignants hospitaliers ont lancé le challenge #restecheztoi pour inciter les Français à freiner l’épidémie en restant à domicile, d’autres, comme certains  représentants hospitaliers ou le syndicat de médecins libéraux (UFML), se sont exprimés hier pour un confinement total. Et les rumeurs sur l’imminence d’une telle décision ont explosé dimanche soir sur les réseaux sociaux...

Les hôpitaux proches de l’asphyxie

Il faut dire que les témoignages concernant la tension au sein des établissements de santé se multiplient. Dans les régions initialement les plus touchées, comme la région Grand Est, la  situation est critique , comme en témoigne  Jean Rottner, médecin et président de la région Grand Est dans Le Figaro : « C'est terrible. Des jeunes qu'il faut intuber de toute urgence, des personnes âgées balayées en quelques heures, des équipes médicales qui arrivent à saturation complète après 15 jours de mobilisation, des gens en pleurs. ».

Ailleurs, la  réalité de terrain  est préoccupante, comme en témoigne Benjamin Davido, infectiologue à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches et médecin référent de crise COVID-19 : il remarque « l’ augmentation inquiétante et très importante des cas » au sein de son établissement et remarque que « les établissements de deuxième ligne, comme [son] hôpital, sont à leur tour à flux tendu. » Il reconnaît également le manque d’anticipation, notamment en termes d’équipements de protection individuelle. « Je suis (…) très préoccupé de savoir que les chiffres montent de façon exponentielle ; nous sommes au début de l’épidémie, donc c’est normal. Mais la question est : va-t-on avoir les moyens physiques (masques, solution hydro-alcooliques…) et humains (pourra-t-on travailler sans arrêt de jour, de nuit, les week ends… ?) à moyens constants et sans aide supplémentaire ? Si l’épidémie dure 3 mois, ce que je pense, cela va être très dur. » 

Du côté des Samu-Centre 15, embolisés, il a été rappelé par différents centres et par le directeur général de la santé de n’appeler le 15 qu’en cas de signes marqués d’infection, avec difficultés respiratoires ou essoufflement, afin de désengorger les lignes et les rendre disponibles pour les urgences vitales.

Dans le même temps, l’épidémie a entraîné une  diminution du nombre de dons du sang et des annulations de collecte au sein des entreprises : l’EFS lance  un appel aux donneurs de sang volontaires .

Le HCSP recense les personnes à risque de formes sévères et publie ses recommandations

Le 14 mars, le Haut Conseil de Santé Public a émis ses  recommandations relatives à la prévention et à la prise en charge du COVID-19 chez les patients à risque de formes sévères . Il a établi qu’il s’agissait des personnes âgées de 70 ans et plus (même si les patients entre 50 ans et 70 ans doivent être surveillés de façon plus rapprochée), patients aux antécédents cardiovasculaires (HTA compliquée, AVC, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque NYHA III ou IV), diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie, personnes présentant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale, patients présentant une insuffisance rénale chronique dialysée, patients atteints de cancer sous traitement. Ces catégories, établies sur la base des données scientifiques, ont été élargies à d’autres groupes de patients, en se fondant sur les données disponibles dans les autres infections respiratoires : cirrhose de stade Child-Pugh B ou plus, obésité morbide (IMC> 40 kg/m²) et immunodépression congénitale ou acquise, que cette dernière soit de nature médicamenteuse, liée à une infection VIH (non contrôlée ou avec des CD4

Ce texte précise les mesures barrières ou mesures de distanciation sociale spécifiques pour eux et leurs proches, les mesures de précaution à adopter dans le cadre de leur suivi médical et la procédure à suivre en cas d’infection par le SARS-CoV-2 d’un patient à risque de forme grave. Le texte évoque aussi les cas des Ehpad et des soignants à risque de COVID-19 grave.

Les pharmaciens peuvent renouveler la délivrance d’une ordonnance expirée

Suite à  l’arrêté paru le 14 mars concernant les nouvelles mesures de lutte contre la propagation du virus, à titre exceptionnel, les pharmaciens d’officine peuvent désormais dispenser , dans le cadre de la posologie initialement prévue, un nombre de boîtes par ligne d'ordonnance garantissant la poursuite du traitement jusqu'au 31 mai 2020 aux patients suivant un traitement chronique, lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée, afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient. Cette mesure ne s’applique pas aux médicaments relevant de la réglementation des stupéfiants.

Parallèlement, le gouvernement a mis en place une stratégie de gestion et d’utilisation maîtrisée des masques à l’échelle nationale qui doit bénéficier prioritairement aux professionnels de santé amenés à prendre en charge des patients COVID-19 en ville, à l’hôpital et dans les structures médico-sociales accueillant des personnes fragiles, ainsi qu’aux services d’aide à domicile. Le problème des pénuries, lui, n'est toujours pas réglé.

Antiinflammatoires et immunosuppresseurs : vigilance !

Samedi, Olivier Véran postait sur Twitter un message d’avertissement : « La prise d'anti-inflammatoires (ibuprofène, cortisone, ...) pourrait être un facteur d'aggravation de l’infection. En cas de fièvre, prenez du paracétamol. Si vous êtes déjà sous anti-inflammatoires ou en cas de doute, demandez conseil à votre médecin.» Ce message fait écho à l’alerte par certains hospitaliers concernant de jeunes patients infectés ayant pris de l’ibuprofène et ayant développé une forme grave. Pour l’heure, aucune référence scientifique ne permet d’approfondir l’assertion, même si  l’ANSM a déjà mis en garde contre le risque de complications infectieuses graves sous AINS. Dans son courrier, la DGS rappelle ainsi " que le traitement d’une fièvre mal tolérée ou de douleurs dans le cadre du COVID-19 ou de toute autre virose respiratoire repose sur le paracétamol, sans dépasser la dose de 60 mg/kg/jour et de 3 g/jour. Les AINS doivent être proscrits."

Ce message d’alerte est particulièrement inquiétant pour les personnes traitées de façon chronique. Il résonne avec les recommandations émises la semaine dernière par plusieurs sociétés savantes et associations scientifiques : plusieurs sociétés savantes (SFD, SFR, CRI, SNFMI, SNFGE, GETAID), ont exprimé leur inquiétude ont indiqué que les patients sous immunosuppresseurs ou biothérapies expriment des inquiétudes « sur la pertinence pour eux d’interrompre "préventivement" les traitements immunosuppresseurs qu’ils reçoivent pour leur pathologie inflammatoire chronique cutanée, digestive ou rhumatologique. » Une crainte remontée également par les pharmaciens d’officine . Ces sociétés savantes ont publié la semaine dernière des recommandations destinées à leurs patients, comme la Filière de santé des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares ( FAI2R ), le Résopso pour le psoriasis, la Société Française de Rhumatologie , ainsi que le  Groupe d’Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires du Tube Digestif ( GETAID) . Ils se fondent notamment sur une  synthèse publiée par l’Inserm destinée aux malades traités par corticoïdes, immunosuppresseurs (azathioprine, méthotrexate, inhibiteurs de JAK), biothérapies pour des maladies intestinales, dermatologiques, rhumatologiques ou auto-immunes.

Il est ainsi indiqué de ne pas arrêter les traitements immunosuppresseurs et biothérapies, sauf en cas de signes d'infection (fièvre, toux, difficultés respiratoires, courbatures…) et uniquement sur avis médical, et de ne pas arrêter les corticoïdes de manière intempestive : « si vous êtes sous corticoïdes, immunosuppresseurs ou biothérapies, vous êtes plus fragiles. Restez autant que possible à votre domicile. Ne sortez que pour l’essentiel (courses...) et limitez les contacts », résument les  recommandations de la FAI2R .

Asthme & Allergies indique de son côté que si « les données chinoises actuelles montrent clairement une mortalité élevée chez les patients insuffisants respiratoires ou BPCO et chez les asthmatiques atteints par le coronavirus par rapport à la population générale », il ne faut pas arrêter son traitement de fond contre l’asthme, afin de maintenir un bon contrôle des symptômes. « Éviter de prendre de la cortisone pour limiter le risque d’une infection grave à coronavirus (…) est vrai pour la population générale, mais c’est une affirmation à relativiser chez le patient asthmatique. (…) Il est donc très important de la poursuivre. Par contre en cas de toux, de gêne respiratoire et de fièvre il est, en ce moment, indispensable de prendre avis auprès de son médecin avant de débuter un traitement de cortisone par voie orale. ».

La FAI2R a par ailleurs établi une fiche pour aider à colliger l’ensemble des cas de Covid-19 chez les patients traités par ces médicaments. Elle permettrait de disposer de données claires sur l’éventuel sur-risque de forme grave, étant donné qu’une phase inflammatoire vers la fin de la première semaine est évoquée par l’analyse clinique des cas.

Spécificités cliniques : radiologie, VIH, néotatalogie...

Infovac a publié le 9 mars des recommandations concernant les consultations des enfants dans les cabinets médicaux en période d’épidémie : le texte propose des points de repère sur l’organisation pratique de l’accueil au cabinet que ce soit sur l’adaptation des locaux, l’hygiène des mains et des locaux et les mesures de protection individuelle. Concernant l’organisation des consultations, il recommande notamment « d’espacer les rendez-vous en allongeant les temps prévus consacrés aux consultations pour éviter les retards et l’attente des patients en salle », « de reporter les consultations qui peuvent l’être », et de « demander dans la mesure du possible aux familles de ne pas venir à plusieurs en consultation », outre la mise à disposition des solutions hydroalcooliques pour tous et de masque pour ceux présentant des signes respiratoires (rhinorrhée, éternuement, toux…) ou de la fièvre, et sachant qu’il est illusoire d’imaginer l’acceptation du port de masque avant l’âge de 5 ou 6 ans.

La Société française de Radiologie propose un point sur les  indications, précautions et interprétation de l’imagerie relative au Covid-19 : le texte insiste sur le fait que l’imagerie n’est indiquée qu’en cas de « diagnostic suspecté ou confirmé et de signes de gravité clinique (dyspnée, désaturation...) initiaux ou secondaires relevant d'une prise en charge hospitalière » ainsi que possiblement « chez des patients suspects avec comorbidités, en attente des résultats de PCR, ou bien en première ligne si les délais et disponibilité de PCR deviennent limitants. » Seul le scanner thoracique sans injection en coupes fines est indiqué dans ces situations.

Enfin, la Société Française de Lutte contre le Sida (SFLS) et la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) ont émis des  conseils aux personnes vivant avec le VIH : elles leur rappellent qu’aucune donnée ne permet de supposer qu’elles « sont plus exposées au risque d'acquisition du COVID-19 ni qu’elles développeront une forme plus grave de l’infection. » Les experts supposent notamment que « le risque d’une forme grave est probablement plus élevé lorsque le taux de CD4 est bas ( », les principaux facteurs de risque de formes graves ou de mortalité liés au Covid-19 étant « l’âge avancé et la présence de maladies associées, particulièrement les maladies cardiovasculaires, le diabète ou l’insuffisance respiratoire chronique. »

Femmes enceintes, accouchement et néonatalogie

Le CNFOG a établi une fiche de  prise en charge des femmes aux urgences maternité selon la présence de symptômes suspects et décrivant les précautions, l’orientation et le signalement des cas. La Société Française de Néonatalogie et la Société Française de pédiatrie ont émis des  propositions vis-à-vis des nouveau-nés dans le contexte épidémique à Covid-19 : le texte indique notamment que la séparation d’une mère porteuse du COVID-19, a- ou pauci-symptomatique, et de son enfant « n'est pas souhaitable », la mère devant porter un masque chirurgical lors du contact avec l’enfant. En revanche, il ne faut « jamais mettre de masque au bébé », et bien le préciser aux parents. En cas de prise en charge d’un nouveau-né malade (prématurité, pathologie congénitale ou tout autre pathologie) dont l’un et/ou l’autre des parents « sont porteurs du COVID-19 », le texte précise que « l’enfant est hospitalisé dans une chambre seule et les mesures habituelles d’isolement et d’hygiène sont mises en place », l’allaitement étant possible. D’autres propositions sont évoquées comme l’accueil en « chambre seule en néonatalogie pour surveillance et préparation au retour à domicile »  des nouveau-nés dont la mère est « porteuse du COVID-19 est hospitalisée du fait de sa propre pathologie en réanimation adulte médicale ou chirurgicale, soins intensifs ou tout autre service ne pouvant accueillir le nouveau-né. »

Mises à jour des recommandations et procédures

Définition de cas , Santé Publique France, mise à jour le 13 mars.

Zones d'exposition à risque , Santé Publique France, mise à jour le 15 mars

Critères de définition d’une zone d’exposition à risque , Santé Publique France, mise à jour le 13 mars

Conduite à tenir , Santé Publique France, mise à jour le 14 mars 

Gestion des prélèvements biologiques d'un patient suspect de COVID-19 , Société Française de Microbiologie (SFM)